糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用

关于糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎（有喘息症状者）急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良其他第2页,共64页，2024年2月25日，星期天内容

2.毛细支气管炎

1.支气管哮喘

4.感染后咳嗽

3.支原体肺炎

5.咳嗽变异性哮喘第3页,共64页，2024年2月25日，星期天哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753第4页,共64页，2024年2月25日，星期天CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWR.2007;56(28):713因呼吸疾病住院的15岁以下患者中1/4是哮喘其他诊断74%呼吸系统疾病26%肺炎31%其它呼吸系疾病19%哮喘25%急性支气管炎和毛细支气管炎25%第5页,共64页，2024年2月25日，星期天沈华浩哮喘手册（第二版）人民卫生出版社2009，170-171儿童哮喘的流行病学及危害2000年中国0-14岁儿童哮喘患病的流行病学调查显示：儿童哮喘患病率高于成人影响患儿学习、生活及生长发育严重发作可致命0〜14岁儿童哮喘患病率为1.97%哮喘起病年龄多数在3岁内哮喘儿童男女比例为1.738:1第6页,共64页，2024年2月25日，星期天儿童哮喘的临床表现反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753第7页,共64页，2024年2月25日，星期天儿童哮喘诊断标准（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限： ①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1） 增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后， FEV1增加≥12%；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753第8页,共64页，2024年2月25日，星期天儿童哮喘治疗目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753第9页,共64页，2024年2月25日，星期天儿童哮喘的防治原则哮喘控制治疗应越早越好，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗，治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753第10页,共64页，2024年2月25日，星期天GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2009.GINA指出：

吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用支气管舒张剂+高剂量ICS比单用支气管舒张剂更有效舒张支气管(B级证据)所有疗效参数包括住院天数，都显示支气管扩张剂联用高剂量ICS比联用全身激素好第11页,共64页，2024年2月25日，星期天中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南

--2008推荐：

用法：

中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，q6～8h第12页,共64页，2024年2月25日，星期天*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度≤90％雾化吸入布地奈德混悬液治疗

哮喘急性发作的用法轻度或中度急性发作：重度急性发作甚或危重状态*即刻雾化吸入布地奈德＋速效β2RA布地奈德单次剂量1-２mg可4或6h后重复给药，直到症状缓解全身激素+雾化吸入速效β2RA+高剂量布地奈德布地奈德单次剂量2mg可2-4h重复一次第13页,共64页，2024年2月25日，星期天SinghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40高剂量雾化吸入布地奈德

快速有效控制哮喘急性发作*p<0.001口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=39840呼吸窘迫评分雾化前三剂雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时**雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=41第14页,共64页，2024年2月25日，星期天SinghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作

疗效与全身激素相似或更好三剂雾化结束100806040200急性哮喘完全缓解比例（%）雾化结束后1小时雾化结束后2小时P<0.001P<0.001P<0.001雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=41口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=39第15页,共64页，2024年2月25日，星期天Matthewsetal.ActaPaediatr1999;88:841–8430-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘症状评分的改善值*喘息呼吸急促NSP<0.051.251.000.750.500.250FEV1(L)P<0.01基线治疗后基线治疗后P=NS高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作

疗效与全身激素相似或更好口服强的松龙（2mg/kg最高40mg，qd，n=23）雾化吸入布地奈德（2mgq8hx3，n=23）(两组均吸入

2激动剂）第16页,共64页，2024年2月25日，星期天&即使已减至最低剂量，仍然要求3～6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持雾化吸入布地奈德混悬液

治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法维持原剂量至少3～5d（门诊）或5～7d(住院），然后进入维持治疗，给予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1个月急性期治疗获得初步控制后减量治疗，先减至0.5mg/次,1次/d，3～6个月后再进行评估治疗达到控制并维持3个月后继续减量，最后减至0.25mg/次，Qd&（为雾化吸入维持治疗的最低剂量）若控制良好第17页,共64页，2024年2月25日，星期天内容

2.毛细支气管炎

1.支气管哮喘

4.感染后咳嗽

3.支原体肺炎

5.咳嗽变异性哮喘第18页,共64页，2024年2月25日，星期天毛细支气管炎的定义是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染好发于2岁以下婴幼儿沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010第19页,共64页，2024年2月25日，星期天对阿根廷四个城市的1278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查病毒感染患儿中RSV感染最为常见CarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174RSV-毛细支气管炎

是婴幼儿期急性喘息的最常见原因第20页,共64页，2024年2月25日，星期天毛细支气管炎的病因主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010第21页,共64页，2024年2月25日，星期天毛细支气管炎的发病机制临床表现与支气管哮喘在发病机制方面相似在很大程度上存在与免疫介导的气道炎症反应喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴哮鸣呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣第22页,共64页，2024年2月25日，星期天毛细支气管炎的治疗支持改善通气供氧抗气道炎症反应防治并存症及并发症布地奈德M受体阻滞剂β2RA其他第23页,共64页，2024年2月25日，星期天&逐渐减量(每1～3月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液0.25mg/d#疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的用法第24页,共64页，2024年2月25日，星期天李梅娟临床肺科杂志.2007;12(3):301雾化吸入布地奈德有效治疗毛细支气管炎*与对照组相比，差异有显著性100*958007580859095雾化吸入布地奈德（0.5mg，qd，n=40)对照组(n=40)总有效率（%）70第25页,共64页，2024年2月25日，星期天李梅娟临床肺科杂志.2007;12(3):301雾化吸入布地奈德有效治疗毛细支气管炎*与对照组相比，差异有显著性100*958007580859095雾化吸入布地奈德（0.5mg，qd，n=40)对照组(n=40)总有效率（%）70第26页,共64页，2024年2月25日，星期天组别n气促缓解哮鸣音消失肺部罗音消失咳嗽消失住院时间观察组（综合性治疗+布地奈德0.5mg+特布他林2.5mg雾化吸入bid×5-7天）232.66±1.063.95±1.034.94±1.495.16±1.776.70±1.89对照组（仅综合性治疗）233.66±1.195.27±1.27.03±1.867.18±1.889.16±2.16t4.43956.00016.16185.51705.3461P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01两组主要症状、体征持续时间及住院时间比较（d,χ±s)张丁录.实用心脑肺血管病杂志.2007;15(7):521-522雾化吸入布地奈德及特布他林治疗毛细支气管炎

—显著改善患者症状，缩短住院时间第27页,共64页，2024年2月25日，星期天两组疗效比较（％）张丁录.实用心脑肺血管病杂志.2007;15(7):521-522雾化吸入布地奈德及特布他林治疗毛细支气管炎

—疗效显著优于对照组组别n治愈（人数（%））有效（人数（%））无效（人数（%））观察组2321（91.3）2（8.7）0对照组2314（60.9）7（30.4）2（8.7）P<0.01第28页,共64页，2024年2月25日，星期天ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996#第1个8周治疗结果未显示统计学差异雾化吸入布地奈德治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效第2个8周#治疗后喘息症状发作情况*与安慰剂组比较P<0.0516％*19％*47％喘息发作患儿的比例（％）&&&(n=34)(n=34)(n=32)&第1个8周，20mg,4次/日;第2个8周20mg,3次/日&&第1个8周，500μg,2次/日;第2个8周250μg,2次/日第29页,共64页，2024年2月25日，星期天第2个8周治疗后因遗传性过敏体质发生喘息而住院的患儿比例ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996雾化吸入布地奈德治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效02040608010010%*19%*因遗传性过敏体质发生喘息而住院患儿的比例（％）雾化吸入布地z奈德组&

雾化吸入色甘酸钠&&对照组*与安慰剂组比较P<0.0540%(n=34)(n=34)(n=32)&第1个8周，20mg,4次/日;第2个8周20mg,3次/日&&第1个8周，500μg,2次/日;第2个8周250μg,2次/日第30页,共64页，2024年2月25日，星期天内容

2.毛细支气管炎

1.支气管哮喘

4.感染后咳嗽

3.支原体肺炎

5.咳嗽变异性哮喘第31页,共64页，2024年2月25日，星期天支原体肺炎的定义病因发病机制肺炎支原体感染引起的肺部炎症学龄儿童常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见病原体为肺炎支原体免疫学发病机制呼吸道上皮细胞吸附支原体直接侵入沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010第32页,共64页，2024年2月25日，星期天支原体肺炎的临床表现多样、咳嗽剧烈，肺部体征少仅少数可闻及湿性啰音、部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症第33页,共64页，2024年2月25日，星期天1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.支原体肺炎的治疗在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：减轻气道炎症反应有助于支原体肺炎病原的清除对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效促进纤毛上皮细胞功能的恢复第34页,共64页，2024年2月25日，星期天*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿#如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复雾化吸入布地奈德混悬液

治疗支原体肺炎的用法第35页,共64页，2024年2月25日，星期天曹兰芳，卢燕鸣，马恒贵，等.布地奈德混悬液辅助治疗儿童肺炎支原体感染的疗效观察.国际呼吸杂志.2007;27(8):567-569.布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体肺炎

显著减少呼吸道再感染频率(250～500μg，qd×7d,n=30)(n=30)(n=30)(n=30)呼吸道再感染频率（次）第36页,共64页，2024年2月25日，星期天布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体肺炎

显著缩短症状消失时间症状消失时间（天）(250～500μg，qd×7d,n=30)(n=30)(n=30)(n=30)*与原方案组相比，P〈0.01#与原方案组相比，P〈0.05曹兰芳，卢燕鸣，马恒贵，等.布地奈德混悬液辅助治疗儿童肺炎支原体感染的疗效观察.国际呼吸杂志.2007;27(8):567-569.第37页,共64页，2024年2月25日，星期天内容

2.毛细支气管炎

1.支气管哮喘

4.感染后咳嗽

3.支原体肺炎

5.咳嗽变异性哮喘第38页,共64页，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽（PIC）的定义发病机制第39页,共64页，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽（PIC）的临床特征和诊断线索中华医学会儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志.2008;46:104-107.第40页,共64页，2024年2月25日，星期天感染后咳嗽（PIC）的治疗中华医学会儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志.2008;46:104-107.第41页,共64页，2024年2月25日，星期天布地奈德混悬液雾化吸入治疗PIC显著改善喘息、咳嗽症状减少急性复发改善气道高反应吸入型糖皮质激素治疗PIC的疗效第42页,共64页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法推荐剂量为0.5-1mg/次1-2次/天疗程为4-8周第43页,共64页，2024年2月25日，星期天P<0.01P<0.05两组疗效比较（%）陈庆,杨巍.奥亭+普米克令舒雾化吸入治疗上呼吸道感染后咳嗽的疗效观察.西南军医.2008;10(3)9-10.PIC患者加用雾化吸入布地奈德

疗效显著优于对照组P<0.05第44页,共64页，2024年2月25日，星期天内容

2.毛细支气管炎

1.支气管哮喘

4.感染后咳嗽

3.支原体肺炎

5.咳嗽变异性哮喘第45页,共64页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异性哮喘(CVA)的定义AbouzgheibW,PratterMR,BartterT.Coughandasthma.CurropinPulmMed,2007,13:44-48.第46页,共64页，2024年2月25日，星期天CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一中华医学会儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志.2008;46:104-107.年龄病因婴儿期(<1周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期(1-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期(3-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等，支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等第47页,共64页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异性哮喘(CVA)的临床表现中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753第48页,共64页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1～4项为诊断基本条件第49页,共64页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异性哮喘的治疗原则尽早进行规范的抗哮喘治疗持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程AbouzgheibW,PratterMR,BartterT.Coughandasthma.CurrOpinPulmMed，2007,13:44–48.第50页,共64页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法治疗门诊<5岁CVA患儿0.5～1.0mg/次，2次/d一般不少于6～8周1.TakemuraM,NiimiA,MatsumotoH,etal.Atopicfeaturesofcoughvariantasthma

andclassicasthmawithwheezing.ClinExpAllergy.2007;37(12):1833-9.第51页,共64页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德治疗儿童

咳嗽变异性哮喘疗效观察(一)90例年龄2-12岁，符合咳嗽变异性哮喘标准的患儿随机分3组试验组(n=30)布地奈德混悬液0.5mgbid×6d雾化吸入对照组1(n=30)布地奈德气雾剂200μgbid×6d对照组2(n=30)氯雷他定<5岁2mgqd×6d；>5岁5mgqd×6d3组均口服相同的支气管舒张剂和袪痰药物张艺.儿科药学杂志.2005;11（4）：47-48第52页,共64页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘

——显著改善咳嗽症状张艺.儿科药学杂志.2005;11（4）：47-48咳嗽症状改善的总有效率(%)*与对照组相比P＜0.05*第53页,共64页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘

——显著增加无咳嗽症状天数张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.组别夜间咳嗽日间咳嗽运动后咳嗽异味诱发咳嗽P布地奈德组2.581.384.54.33对照组15.235.4>6>60.05对照组25.124.66>6>60.05三组症状消失时间比较(天)第54页,共64页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德治疗儿童

咳嗽变异性哮喘疗效观察(二)83例年龄5个月-10岁，符合全国儿科哮喘防治协作组制定的咳嗽变异性哮喘诊断标准的患儿随机分四组布地奈德组(n=22)雾化吸入布地奈德混悬液0.5mgbid＋全乐宁0-4岁0.25ml，≥4岁0.5ml，2-3次/天对照组1(n=20)雾化吸入全乐宁0.25ml0-4岁，≥4岁0.5ml，2-3次/天对照组2(n=21)口服沙丁胺醇<5岁0.5-1mg，≥5岁2mg，tid＋酮替芬<3岁0.5mgbid；≥3岁1mg1-2次/天对照组3(n=20)仅予袪痰、止咳、抗感染等各组疗程均为6个月症状未控制，每周随访1-2次；症状控制后，每月随访1-2次。随访时间为6个月-30个月翁学军.江苏医药2004;30:64.第55页,共64页，2024年2月25日，星期天翁学军.江苏医药2004;30:64.雾化吸入布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘

——显著降低CVA复发率CVA复发百分比(%)*第56页,共64页