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文档简介
本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制第第页咳喘病例范文
呼吸内科病历示例
入院记录
林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。常常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市33医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量削减,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数113109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。
平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。
诞生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。吸烟40年,每天10支左右;1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚,妻健在。一子三女身体健康。
父于1955年病故,死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,养分中等,慢性重病容。神志清晰,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无特别。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特别气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规章。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增加,呈过清音。两肺呼吸音较弱,
呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无特别。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消逝。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验血红蛋白156.0g/L,红细胞4.831012/L(480万),白细胞113109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。
最终诊断(1991-12-8)初步诊断
慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作
慢性堵塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性堵塞性肺气肿,呼吸1.衰竭
肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭
慢性肺源性心脏病,心力衰竭肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级2.胃下垂
2.胃下垂3.前列腺肥大
3.前列腺肥大4.缺齿,
4.缺齿,
入院病历
姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师
性别男住址上海市新丰路351弄4号
年龄68岁入院日期1990-12-7
婚否已病史采集日期1990-12-714:30
籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7
民族汉病史陈述者本人
主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,早晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干
重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量削减,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞113109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7~10天即可好转,每年发作2~3次,1974年以来渐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担当琴师40余年,有长期松香接触史。体检:体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数113109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。
最终诊断(1990-12-8)初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作慢性堵塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性堵塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病,心力衰竭,2.胃下垂
心功能Ⅳ级3.前列腺肥大
2.胃下垂4.缺齿,
3.前列腺肥大
4.缺齿,
第五节心脏内科病历
入院记录
辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年~1956年间,常宿营野外,常常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。1970年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽猛烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。1988年以后,则常常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时消失上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿进展到腰部,尿量明显削减,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发觉有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次消失洋地黄过量状况。近2月来,始终服用地高辛,每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。
咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。1976年发觉血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。
诞生于原籍。1952年入伍后初4年常常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。
体检检查体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,养分中等,神志清晰,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透亮 ,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角轻度发绀,无疱疹。7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。悬雍垂居中,软腭运动对称。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见特别动脉搏动。胸廓无畸形,两侧
对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。双侧呼吸运动全都,呼吸动度增加,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻特别呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120±/min,心律肯定不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级严厉吹风性杂音,不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消逝,未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹松软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
检验血常规,红细胞431012/L(400万),血红蛋白
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