爱力康复包-重症肌无力患者家庭康复包小型沙龙受益人反馈问卷附有答案

爱力康复包——重症肌无力患者家庭康复包小型沙龙受益人反馈问卷[复制]小型沙龙受益人反馈问卷亲爱的朋友:

您好!

感谢您积极参与北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心的活动!

重症肌无力是神经免疫性疾病,严重受到环境、情绪、生活节奏等诱发因素影响;经调查,通过家庭照护、自我健康管理、运动与经络理疗康复可以稳定病情、减少复发率、降低危象率,甚至逐渐摆脱药物,做“带病的健康人”,“与疾病和平相处”,回归正常的社会生活。

目前,国际上缺乏重症肌无力患者康复方法的成熟系统,爱力设计重症肌无力患者康复包,提供在线康复培训与学习,举办地区小型康复沙龙,帮助病友提升健康管理能力和整体康复水平。爱力中心用这份问卷与您做一个简短交流,希望您把真实的想法告诉我们,以便我们更有针对性地为您提供服务!

本部分问卷为小型沙龙活动部分的反馈。

本部分问卷的填写需要您5分钟的时间,填写过程中有任何问题,请您致电177-7815-9951进行咨询,谢谢!

请您在每个问题后面的横线上写出您的回答或者写出适合您的选项的标号。第一部分个人基础信息(以下均为单选)

您的联系电话是________________________________1.请问您的性别是____[单选题]*○A.男○B.女2.请问您的婚姻状况是____[单选题]*○A.已婚○B.单身未婚○C.离异未婚3.请问您的年龄是____岁[填空题]*4.请问您现在的居住地是____省____市____县/区[填空题]*5.请问您的籍贯是____省____市____县/区[填空题]*6.请问您的教育程度是____[单选题]*○A.小学○B.初中○C.中专○D.高中○E.大专○F大学本科○G硕士○H博士7.请问您的疾病类型是____(病友家属不用回答这个问题)[单选题]*○A.全身型○B.眼肌型○C.延髓型○D.延髓型+全身型○E.眼肌型+全身型8.请问您的患病时间是______年(病友家属不用回答这个问题)[填空题]*9.请问您目前的就业情况是_____(病友家属不用回答这个问题)[单选题]*○A.在职(从事行业,职务是)_________________*○B.自主创业/个体经营/自由职业(从事____________行业)○C.病退、待业○D.退休○E.学生○F.在家务农10.请问您目前的身体健康状况是_____[单选题]*○A.只患有重症肌无力,无其他疾病○B.患有重症肌无力,兼有(请在后面写出)________________疾病○C.病友家属,以上情况都不符合第二部分:对地区小型沙龙的内容与设计的反馈1.请问您参加爱力中心地区小型沙龙的情况是______(单选)[单选题]*○A.参加过地区小型沙龙○B.没参加过地区小型沙龙,原因是(请写出)_________________*○C.不了解什么是爱力的地区小型沙龙2.请问您为什么参加爱力中心地区小型沙龙?_______[多选题]*□A.缺乏重症肌无力的自我康复知识和方法□B.没有其他机构提供类似活动□C.听说活动效果好,想亲自体验□D.朋友推荐参加□E.虽然不是病友,但想强身健体□F.虽然不是病友,但家里有病友,想学习相关知识□G.其他(请写出)_________________*3.请您为爱力中心地区小型沙龙内容满足病友身体康复需求的程度打分____(单选)[单选题]*○A.5分(超出预期的满足了身体康复需求)○B.4分(完全满足了身体康复需求)○C.3分(满足了大部分身体康复需求)○D.2分(满足了一小部分身体康复需求)○E.1分(没有满足身体康复需求)○F.说不清楚,原因是(请写出)_________________*4.请您为活动内容缓解病友情绪和心理压力发挥的作用打分____(单选)[单选题]*○A.5分(超出预期地缓解了情绪和心理压力)○B.4分(完全缓解了情绪和心理压力)○C.3分(缓解了部分情绪和心理压力)○D.2分(缓解情绪和心理压力方面发挥的作用一般)○E.1分(没有缓解情绪和心理压力)○F.说不清楚,原因是(请写出)_________________*5.请您为活动内容帮助病友融入正常社会生活发挥的作用打分_____(单选)[单选题]*○A.5分(活动内容完全有助于融入正常社会生活)○B.4分(活动内容大部分有助于融入正常社会生活)○C.3分(一小部分活动内容有助于融入正常社会生活)○D.2分(活动内容可能对融入正常社会生活有作用)○E.1分(活动内容对融入正常社会生活没有作用)○F.说不清楚,原因是(请写出)_________________*6.请问爱力康复活动内容是否注意联系病友的生活实际?_____(单选)[单选题]*○A.是○B.否○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*7.请问爱力康复活动内容是否包含了康复操作手法的分享?_____(单选)[单选题]*○A.是○B.否○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*8.请问康复活动使用的形式方法是否让病友容易融入其中?_____(单选)[单选题]*○A.是○B.否○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*9.请问康复活动采用的活动流程符合病友的身体需求吗?_____(单选)[单选题]*○A.符合○B.不符合○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*10.请问康复活动采用的活动流程符合病友的心理特点吗?_____(单选)[单选题]*○A.符合○B.不符合○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*11.请问您喜欢爱力的康复活动吗?_____(单选)[单选题]*○A.喜欢,原因是(请写出)_________________*○B.不喜欢,原因是(请写出)_________________*○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*第三部分对地区小型沙龙的效果反馈1.请问参加爱力康复活动后,您对哪些活动内容印象深刻?[填空题]_________________________________2.请您为参加康复活动后,您的康复能力提升情况打分____(单选,病友家属不用回答这个问题)[单选题]*○A.5分(康复能力的提升超出预期)○B.4分(康复能力得到大幅提升)○C.3分(康复能力得到一定提升)○D.2分(康复能力只有一小部分提升)○E.1分(康复能力没有提升)○F.说不清楚,原因是(请写出)_________________*3.请问爱力康复活动是否改变了您之前对重症肌无力疾病的认识?____(单选)[单选题]*○A.是○B.否○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*4.请问参加爱力康复活动后,您的情绪是否得到了疏解?____(单选)[单选题]*○A.是,完全得到疏解○B.是,部分得到疏解○C.否,没有得到疏解○D.说不清楚,原因是(请写出)_________________*5.请问参加爱力康复活动后,您的心理压力减轻了吗?____(单选)[单选题]*○A.是,完全减轻了○B.是,部分减轻了○C.没有变化○D.说不清楚,原因是(请写出)_________________*6.请问参加爱力康复活动后,您在心理上更能接受患病的事实吗?____(单选)[单选题]*○A.完全能接受了○B.能慢慢接受了○C.没有变化○D.说不清楚,原因是(请写出)_________________*7.请问康复活动中分享的康复知识和方法对病友身体状况的影响是____(单选)[单选题]*○A.5分(内容完全有助于身体状况的提升)○B.4分(内容大部分有助于身体状况的提升)○C.3分(一小部分内容有助于身体状况的提升)○D.2分(内容可能对身体状况的提升有作用)○E.1分(内容对身体状况的提升没有作用)○F.说不清楚,原因是(请写出)_________________*8.请问参加爱力康复活动后,您融入社会生活的情况是____(可多选,病友家属不用回答这个问题)[多选题]*□A.能够更好地在学校继续学业了□B.能够正常上班了□C.家庭关系变好了□D.能够控制好自己的情绪了□E.感受到有人关爱我了□F.人际关系变好了□G.说不清楚,原因是(请写出)_________________*9.请问参加爱力康复活动后,您在回归家庭后,会按照学习到的知识和方法继续开展康复练习吗?____(单选,病友家属不用回答这个问题)[单选题]*○A.会○B.不会,原因是_________________*○C.说不清楚,原因是(请写出)_________________*10.请问您愿意继续参加今后的爱力康复活动吗?______(单选)[单选题]*○A.愿意,原因是(请写出)_________________*○B.不愿意,原因是(请写出)_________________*○C.说不清楚,原