临床护理文书书写规范

临床护理文书书写规范

杨娅萍

临床护理文书书写规范

4/15/20241护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。4/15/20242二、护理文书的重要性

⒈作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用；■

护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平；护理文书的重要性

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即是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据；

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病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。4/15/20243书写基本要求■

书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。■

应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。4/15/20244■

应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）。

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应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。■

应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。4/15/20245

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因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。

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日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

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为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。4/15/20246使用表格式护理文书的目的

■减轻临床护士书写护理文书负担。

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护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。

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密切护患关系，提高护理质量。4/15/20247五、书写内容㈠体温单1.眉栏部分姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号一、体温单■体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。4/15/20248体温单记录内容●

眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号

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日期栏：包括日期、住院天数、手术后天数

●体温、脉搏、呼吸●血压、出入量、大便次数、小便次数、、体重、身高、页码等。4/15/20249■

日期住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2010-03-26）

。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。■

住院天数自入院当日开始计数，直至出院。■

手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。记录要求及格式4/15/202410■

用红笔在40～42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。■

体温以蓝“×”表示腋温；蓝“●”表示口温；蓝“○”表示肛温。。。■

物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。4/15/202411■

患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”；患者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的体温、脉搏相连。■

一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸；新入院病人每日测量2次，连续3天；腋温37.1℃～38.5℃每日测4次，腋温≥38.6℃每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。4/15/202412■

脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。■

呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录在上方。.4/15/202413■

患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门；单位为次/日。■

尿失禁用“※”表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。单位为次/日或ml/日。4/15/202414

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入院当天应有血压、身高、体重记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周至少一次。无法称体重者，首次填写“平车”、之后填写“卧床”，出入量按医嘱要求记录。■空白栏可作为需观察增加内容和项目。■

体温单满页打印。4/15/202415医嘱单■医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。■医嘱的内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。4/15/202416■医嘱种类●

长期医嘱有效期在24小时以上，医生注明停止时间后失效。●

临时医嘱有效期在24小时以内，一般只执行一次。要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。●

备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。②临时备用医嘱（SOS），医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。4/15/202417医嘱执行记录书写要求■

所有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护士站后有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍须医生及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。■

医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨水签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。4/15/202418■

护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须问、查清后方可执行,严防盲目执行医嘱。■执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱单注明执行时间并签名。执行后应核对执行单有无遗漏或打印错误。无执证护士执行医嘱有带教老师签名。■

护士执行前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时、长期医嘱。4/15/202419■

输血及血液制品须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。■

从中心药房领药后，将医嘱执行单与所领的药物认真核对，如有误差应及时与计算机医嘱核查。■

各种药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察到结果后再输入试验结果并执行。试验结果阳性者应通知医生；皮试须双签名，不能再同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。4/15/202420■

严格执行医嘱查对制度。医嘱应班班进行查对，护士长每周进行总查对。■各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕。■停止医嘱时，执行护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后再相应签名栏中签名。4/15/202421护理记录单■概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。■内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。4/15/202422书写内容及要求■意识清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等；■吸氧

单位：升/分（L/min）

记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等注：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位4/15/202423■皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。■管路护理根据患者情况选择填写相应置管名称，如静脉留置、导尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情观察栏内写明具体情况，护理措施及效果。4/15/202424■准确记录出入量⑴入量单位：毫升（ml）包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。⑵出量单位：毫升（ml）包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。4/15/202425■注意⒈下午7时应小结日间（07:00﹣19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”。2.次晨7时总结24小时（07:00﹣07:00）液体出入量，在项目栏中写“24小时小结”，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。4/15/202426■详细记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果，一级患者每4小时记录一次，病危每2小时记录一次，病情发生变化时随时记录。■首次护理记录，应有生命体征；护理记录单满页打印，当班护士及时手工签署全名。■护理记录应体现相应的专科特点。■患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。4/15/202427没有记录就等于（＝）没有做做，你所记的！记，你所做的！4/15/202428目前存在的问题1.体温单患者入院当天缺大小便次数、输液量；翻页缺血压、体重、身高。2.医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。3.护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对文字斟酌欠严谨。4/15/2024296.手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。4.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。5.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。4/15/2024308.患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出