2023干眼的诊断与治疗新进展

干眼的诊断与治疗新进展2023前言干眼已成为眼科临床最常见的疾病之一,我国干眼患病人数居世界首位。随着近年来科学技术的进步,干眼检查技术发展迅速,目前与泪膜和视力的动态分析相关的无创设备可以实现干眼的诊断、亚型分析和严重程度评估。本ppt系统性总结了国内外最新的干眼诊断技术如功能性视力测量系统、泪膜稳定性分析系统、条状半月板测量管、泪液干涉成像、脸板腺形态成像、活体共聚焦生物显微镜等检查设备:分析了最新的观点和研究热点为干眼的诊断与治疗提供参考。此外,本ppt总结了国内外治疗进展,包括神经生长因子、干细胞疗法,强脉冲光治疗、加湿加热护目镜、热脉动治疗等现代物理治疗方法,为临床治疗提供参考。CONTENTS0

1背景0

2干眼的诊断0

3干眼的治疗0

4总结目录

背景20230

1泪液渗透压升高眼表炎性反应组织损伤及神经异常背景其特征是由泪膜稳态失衡，继而导致干眼(dryeyediease,DED)是由于多种因素导致的慢性眼表疾病从而造成眼部各种不适症状及视功能障碍全球干眼发病率为5.5%~33.7%我国发病率为21%~30%我国干眼患者已占眼科门诊患者的30%以上我国干眼患病人数居世界首位。干眼常见的眼部症状包括干眼的诊断20230

2功能性视力测量系统此外,还包括欧卡斯双通道视觉质量分析仪(OQASII,西班牙，Visiometrics公司)评估高阶像差(higher-orderaberrations,HOA)和客观散射指数(objectivescatterindex.OSI);Wei等人后续研究显示,DED患者可能会经历HOA和客观OSI的短暂增加;并且,DED患者的OSI波动显著增加,波动程度与DED的严重程度相关。国际上还有对比敏感度眩光测试仪CGT-1000(日本,TakagiSeiko公司)等测量动态视觉质量。传统的视力检查是在给定的检查时间内的最高视力。但由于泪膜不稳定,干眼患者经常抱怨视力波动以及视觉质量下降。FVA是持续睁眼至少10s不眨眼后的视力测量值,它模拟日常生活中的持续视力;测量动态FVA可以检测出传统视力检测正常的干眼患者的视觉功能受损.。Kaido等人开发的FVA测量系统,不仅评估干眼患者泪液稳定性相关的视觉功能和反映与快速识别目标相关的视觉功能,还可以评估干眼治疗后的疗效。FVA测量系统用于视觉功能分析白内障相关疾病隐形眼镜弱视老花眼和车辆驾驶视网膜疾病屈光手术青光眼functionalvisualacuity,FVA膜稳定性分析系统

目前，泪膜稳定性检测方法最常用的是荧光素染色泪膜破裂时间(fluoresceinbreakuptime,FBUT),但属于侵入性检查,且荧光素会降低泪膜的稳定性，一定程度地会影响泪膜的真实性,对处于临界范围的干眼,诊断会存在偏差。非接触式泪膜破裂时间(noninvasivebreakuptimeNIBUT)在临床实践和研究中都变得越来越流行。包括基于Placido环投射原理,开发了多种自动分析软件可无创、重复测量NIBUT

Keratograph5M眼表综合分析仪(德国,Oculus公司)LacryDiag眼表分析仪(法国，QuantelMedical公司)

Sirius三维角膜地形仪(意大利,CSO公司)Tearscope-Plus眼表分析仪(英国,Keeler公司)NIBUT是观察泪膜稳定性的可靠指标但不同机器之间NIBUT测量目前尚未观察到明显差异。Kojima等人通过连续角膜地形图拍摄分析TSAS可观察泪膜的变薄情况表面规则性指数(surfaceregularityindices,SRI)表面不对称指数(surfaceasymmetryindices,SAI)变化膜稳定性分析系统

tearstabilityanalysissystem,TSAS干眼患者FVA和TSAS的下降,提示患者视疲劳可能与泪膜不稳定引起睁眼后屈光变化有关。NIBUT的敏感性和特异性根据所使用的具体技术而有所不同,现有数据报道,敏感性和特异性分别为检查需进一步提高准确性、敏感性和可重复性,有望成为反映泪膜稳定性的主要指标敏感性特异性

82%~84%NIBUT泪液分泌实验泪液分泌实验一般采用国产的标准5mmX40mmWhatmann41号滤纸;SchirmerI试验测量患者无表面麻醉状态下滤纸5min的湿长,反映主泪腺的分泌功能(生理分泌);SchirmerI试验是表面麻醉后测试,反映的是副泪腺分泌功能(基础分泌)。酚红棉线检查:酚红棉线放置结膜囊15s后测量泪液湿润棉线后的变色长度，长度一20mm提示泪液分泌减少。并且，项动物研究发现,在区分正常眼与泪液缺乏眼的筛查中,SMTub较SchirmerI试验酚红棉线检查更敏感,SMTube的高灵敏度可用作初步诊断工具,以在较短的测试时间内排除无泪液缺乏的眼睛。Shinzawa等人用条状半月板测量管(StripMeniscometryTube.SMTube),一种特殊吸水材料(人造丝和纸浆)测量泪液，可在裂隙灯下5s内测量泪液凹面处泪液体积，且条带只需接触泪河,无需插入至结膜囊:条带颜色变为蓝色,表示泪液体积。5s结束时,取出试纸条,测量蓝染柱长。正常人染色柱的长度等于或大于5mm,而干眼患者小于5mm;有研究结果显示,SMTube结果与SchirmerI试验的结果相关;TBUT和SMTube测量之间显著相关。泪河高度测量tearmeniscusheight,TMH通过测量泪液储留高度，间接反映了泪液的分泌量。但每个设备应规范临界值和标准化采集方法。并且现已有人工智能辅助下眼表综合分析仪OCT的自动TMH测量,减少了手动标识测量的误差。临床常用方法包括:裂隙灯显微镜下观察泪液与脸缘交接处形成的内凹形弧面高度≤0.35mm,考虑为泪液分泌减少;Keratograph5M眼表综合分析仪的分析软件测量下脸缘泪河高度,高度≤0.2mm作为干眼诊断的临界值:以及光学相干断层成像术(opticalcoherencetomography,OCT)测量TMH泪河凹横处面积(tearmeniscusarea,TMA)有助于诊断早期DED。泪液干涉成像一项横断面观察研究了LipiViewI和IDRA眼表分析仪测量的LLT、脸板腺缺失面积和眨眼频率，发现LipiViewII和IDRA测量的LLT没有显著差异;与LipiViewT相比，IDRA的脸板腺缺失百分比显著降低,眨眼频率更高,建议这些设备不应互换用于评估脸板腺缺失面积和眨眼频率。临床常用的设备是2011年发布的

LipiViewII(美国，TEARSCIENCE公司)可自动分析患者眨眼频率和眨眼完全度，自动测量泪膜脂质层厚度(lipidlayerthickness,LLT;2018年新发布的:IDRA眼表分析仪(意大利，SBMSISTEMI公司)可测量LLT脸板腺缺失面积8NITBUT、TMH和眨眼频率并有临床试验显示测量指标严重程度与干眼显著相关Markoulli等人证明使用Tearscope-Plus眼表分析仪与LipiViewII测量的LLT没有显著相关性脸板腺形态成像因此,开发了一种定制的高速频城OCT(highspeedFourier-DomainOCT,FD-OCT)来重建脸板腺的3D图像,后续,也有用各种OCT设备观察脸板腺形态学改变。红外线脸板腺成像技术是一种非侵入性成像技术可在1min内对脸板腺进行可视化,而不会给患者带来任何不适,可根据脸板腺腺体的有无变形和缺失进行形态学分类,是评估脸板腺形态改变的客观检查方法。密度长度厚度传统红外线脸板腺成像的二维图像不能展示腺泡和导管的详细解剖结构。活体共聚焦生物显微镜invivoconfocalmi-croscopy,IVCMIVCM还可从细胞水平上对脸板腺腺泡单位密度、腺泡单位最长直径、腺泡单位最短直径以及泪腺及炎症细胞密度等进行评估:同时，人工智能也逐渐应用于各种仪器下脸板腺辅助识别和分类。有研究提出,角膜基底神经纤维的改变以及分级与干眼的主观症状存在一定程度的相关性。近年来,IVCM在细胞水平上评估多种眼表疾病的体内结构变化。在干眼领域ICVM已被应用于角膜角膜上皮细胞角膜神经变化炎症细胞等球结膜和眼脸结膜、脸板腺和泪腺的检查IVCM自带软件可计算出为干眼的炎症分级提供依据角膜上皮基底细胞密度杯状细胞的数量炎症细胞密度IVCM还可以评估细胞形态变化包括细胞边界结膜的核浆比等为细胞功能异常提供依据包括干眼的治疗20230

3药物治疗神经生长因子nervegrowthfactor,NGFSacchetti等人进行了一项rhNGF滴眼液在DED患者中的安全性和有效性的II期临床观察研究结果显示,20ug/mL和4ug/mL的rhNGF滴眼液双治疗，DED症状和眼表损伤的频率和严重程度均有显著改善,但泪液功能改善仅在高浓度组表现出来。NGF是神经营养因子家族中第一个被识别和最知名的成员,在调节发挥着至关重要的作用2017年，重组人神经生长因子(recombinanthumanNGF,rhNGF)滴眼液治疗中度和重度神经营养性角膜炎获得上市批准。内分泌中枢和周围神经系统免疫和视觉系统药物治疗维生素对细胞分化、发育和正常功能至关重要在眼表稳态中,维生素起着至关重要的作用维生素A、C和E在生理上存在于眼表中维生素D和B分别具有免疫和神经系统的关键调节活性。维生素A缺乏会导致眼表变化,包括进行性杯状细胞丢失直至完全缺失、严重的DED和角膜点状角膜病变。严重受累会导致上皮化生和角化,可能导致干眼和角膜软化。但目前尚无维生素A治疗DED的长期疗效观察。一项Meta分析指出,维生素D缺乏与DED患者更严重的主观症状和更少的泪液分泌有关。维生素D在调节免疫系统活动和炎症方面发挥着关键作用维生素D的抗炎作用角膜新生血管暴露于防腐剂毒性损伤高渗剂脸板腺损伤药物治疗干细胞疗法目前，血液衍生物可用于治疗各种眼部疾病。血液来源可以来自自体血清、异体外周血和脐带血。血清型眼药水含有高浓度的生长因子、细胞黏附分子和生化成分，使其更接近天然泪液；它们具有润滑、抗菌和抗炎功能，已广泛应用于临床。间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）是多能干细胞，能够分化成多种细胞类型。在炎症诱导的DED小鼠模型中，通过眶周注射人或小鼠MSCs能够抑制眼表炎症，并诱导泪液产生和结膜杯状细胞的恢复。非药物治疗刺激泪液分泌疗法刺激泪液分泌疗法泪腺功能单位（lacri⁃malfunctionalunit，LFU）是一个复杂的系统，包括泪膜，还包括整个眼表（角膜和结膜），以及泪腺、睑板腺、杯状细胞和复杂的传入和传出神经元网络。LFU的神经刺激是一种基于成熟生理学原理的方法，用于DED的治疗。非药物治疗热脉动治疗该装置在上下眼睑的睑结膜上施加热量，同时提供脉动的外部压力，现逐渐应用于睑板腺功能障碍（meibo⁃mianglanddysfunction，MGD)的治疗。LipiFlow™是一种将睑板腺按压与热量相结合的设备iLUX热脉动系统通过LED加热睑板腺，温度在38~42℃之间，若眼睑内表面达到44℃或外表面达到45℃，LED将自动关闭。矢量热脉冲疗法非药物治疗热敷熏蒸眼睑加温治疗是MGD治疗的关键方法。通过提高眼睑的温度，黏度降低，睑板腺的睑酯分泌变得更容易。但在家中使用温湿毛巾进行治疗无法有效地提供或维持该温度。为了解决这个问题，已经开发了多种设备供办公室使用。市面上常见的加热眼睑装备还包括眼睑加热面罩、Blephasteam。睑酯的流动性对于其有效排出和输送到眼表至关重要。研究发现健康者的睑酯的相变温度约为28℃，而MGD患者的睑酯需要32℃才能达到相同的流动性。非药物治疗睑板腺按摩MGD最常见的原因是阻塞性MGD（obstructiveMGD，o⁃MGD），睑板腺功能丧失是由腺体或导管阻塞引起的。常见的治疗方法需通过机械