多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）共识解读

多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识解读(2024年版)2024.04鉴别诊断.

02诊断与分期.

03治疗手段.

04

治疗后随访.

05目录随访策略.01随访策略参考文件◆

CT是随访和诊断肺GGN

的首选方法，建议有条件的医疗机构使用64排及以上多排螺旋CT,

强调薄层HRCT

扫描、靶扫描或靶重建，不需要注射对比剂。建议≤1mm

薄层重建；如扫描层厚≥1mm,重建间隔选择准直层厚的50%~80%;重建图像矩阵最小为512×512(最好选择

1024×1024);CT筛选推荐低剂量扫描；对疑似GGN

样肺癌，推荐应用常规剂量进行靶扫描，以更精准地评估肺部GGN

的结构。扫描范围：深吸气末屏气完成扫描。扫

描范围从肺尖到肋膈角，扫描采样时间≤10s。窗宽窗位：推荐肺窗窗宽1500~1600HU,窗位-700~-600HU

;

纵隔窗窗宽350~400HU,

窗

位30~70HU;(

一

)CT随访技术要求建议总辐射暴露剂量不超过1.0mSv,

120kV,mAs≤40;0U20010204◆在国际早期肺癌行动计划(InternationalEarlyLungCancerActionProgram,I-ELCAP)

的筛查人群中，基线筛查单发GGN

和多发GGN的吸收消散率基本一致(27%和23%),年重复筛查单发GGN和多发GGN的吸收消散率基本一致(65%和81%)。◆一项对187例肺GGN

患者随访的回顾性研究中，中位观察期45.5个月，78例肺多发GGN

中，25例(32%)在36个月时进展，4例(5.1%)在36个月后进展，与单发GGN没有差异。因此，筛查或偶然发现或者不完整CT扫描(没有在指定层厚或层厚>2mm)

发现的肺结节吸收消散的概率为20%~70%,首次(1~3个月)复查常规剂量薄层HRCT

是必要的。◆

肺GGN

的容积倍增时间介于769~1005

d之间。

(二)自然病程◆随访过程中GGN

增长和实性成分变化是核心指标；在随访过程中出现如下情况多考虑为恶性：①病灶最大径增长，倍增时间符合肿瘤生长规律；②pGGN

病灶稳定或增长，并出现实性成分；③mGGN

病灶稳定，但实性成分增加；④

出现其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。◆临床上将随访3个月后消失的GGN称为暂时性GGN,

未消失者称为持续性GGN。√如果有主病灶，推荐首次检查后1~3个月再行CT随访；如果病变持续存在，进行至少3年的随访，

一般推荐5年，或者推荐活检或外科治疗，尤其是对内部实性成分直径>5mm的病灶。√

如果没有主病灶，即结节均为直径>5mm

且<10mm

的pGGN,或者实性成分<5mm

的mGGN,推荐首次检查后1~3个月再行CT

随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，一般推荐5年；如果发现病灶变化，应调整随访周期。①

最

大

径

<

6mm

者每年复查1次C

T;②最

大

径

>

6mm、

实性成分<5mm

或CTR<25%者6个月复查1次CT;③最大径>6

mm、实

性部分≥5mm或CTR≥25%

者3个月复查1次CT。◆

mGGN在5年的随访过程中约48%~55%会有所增长。①

最大径<8mm

者每年复查1次CT;②最大径8~14mm

者每半年复查1次CT;③最大径≥15mm

者应在3个月复查1次CT;pGGN

在5年的随访过程中约13%~23%会有所增长。

(三)随访1.pGGN2.mGGN鉴别诊断参考文件◆第二原发肺癌与多发GGN的各个病灶间无同源性，即多原发肺癌；而肺内转移的多个病灶被认为具有同一来源。多原发肺癌分为同时性多原发肺癌和异时性多原发

肺癌。◆

根据影像学表现和病理学特征，国际肺癌研究协会(IASLC)公布的第8版肺癌TNM

分期将多部位肺肿瘤样结节分为

4

类

：肺内转移(separatetumornodules/intrapulmonarymetastasis)(一)多部位肺肿瘤样结节分类肺炎型肺癌(pneumonic-typelungcancer)第二原发肺癌(secondprimary

lungcancer)多发GGN(multifocalgroundglass/lepidicnodules)多部位肺肿瘤样结节分类010203041

.

M

a

r

t

i

n

i

-

M

e

lam

e

d

(

M

-

M

)

标

准■多原发肺癌是指同一个体，一侧或双侧肺内不同部位同时或先后发生两个或两个以上的原发性肺癌，组织学类型可以相同或不同；

如果肿瘤呈现出不同的组织学类型，则可以诊断为多原发肺癌，而如果肿瘤具有相同的组织学类型，在诊断同时性多原发肺癌和

异时性多原发肺癌则有着细微差别，■同时性多原发肺癌肿瘤起源部位不同，肿瘤间无共同淋巴引流区，诊断时无肺外转移；腺癌比例明显高于鳞癌，病灶位于同侧肺

者高于双侧肺者，女性、不吸烟者多于男性、吸烟者。■异时性多原发肺癌的两次肿瘤发现时间间隔至少2年，肿瘤起源部位不同，两次肿瘤位于不同肺叶且肿瘤间无共同淋巴引流区或

无肺外转移；腺癌多于鳞癌但差异并不十分明显，病灶位于双侧肺者高于同侧肺者，男性多于女性，吸烟者与曾经吸烟者多于从

不吸烟者.该标准存在的局限性，主要包括：①大部分腺癌患者都表现出混合的组织学特征，对于这部分患者M-M标准难以鉴别；②淋巴结状态对于多原发肺癌和肺内转移的鉴别能力有限③M-M标准区分的多原发肺癌和肺内转移患者预后没有显著差异。

(二)多部位肺肿瘤样结节鉴别诊断2

.

A

CCP标准■2013年ACCP对Martini-Melamed诊断标准进行了修订：1.同时性多原发肺癌诊断标准：①组织学类型不同或起源部位不同或分子遗传特征不同；②组织学类型相同但解剖位置不同(不同肺叶),且无N2、N3淋巴结转移和远处转移。2.异时性多原发肺癌诊断标准：①组织学类型不同或起源部位不同或分子遗传特征不同②组织学类型相同但两次肺癌发现间隔≥4年且无肺外转移。当两个肿瘤之间的间隔为2~4年时，很难确定第二个肿瘤是原发性肿瘤还是转移性肿瘤。3.综合组织病理评估标准■如果多个肿瘤具有不同的组织学类型，或者腺癌的主要亚型不同(例如腺泡状、乳头状等),或者当多个肿瘤为鳞状细胞癌时细胞学和间质的特征不同，则可以认为是多原发肺癌。■如果肿瘤具有相似的组织学亚型或细胞学和间质特征，则为转移性肿瘤。

(二)多部位肺肿瘤样结节鉴别诊断1995年Antakli等

在M-M

标准的基础上添加了DNA

倍体检测用于区分多原发肺癌和肺内转移。■目前常检测EGFR、K-RAS、p53的突变状态及ALK

重排来区别多原发肺癌和肺内转移癌。·在肺多发GGN中，有51

.7%的GGN

会出现EGFR突变，而实性结节仅为16.7%;就病理学类型而言突变比例最高的是IAC,影像学表现而言突变比例最高的是mGGN

;·

主病灶有EGFR

突变的病例中，41.6%的次要病灶也有EGFR

突变；·

主病灶没有检出EGFR

突变的患者中，次要病灶均未检出EGFR

突变。■当病灶间无相同的驱动基因突变时，可诊断为多原发肺癌。病灶间有至少共享1个相同的驱动基因突变或具有相同的罕见突变，可诊断为肺内转移。■随着二代测序技术的发展，多原发肺癌和肺内转移癌的诊断和鉴别诊断正在不断完善和推广应用中。■ACCP

称不应将肿瘤分子遗传学特征绝对化；IASLC

也认为由于现有癌症分子遗传学特征的不一致性，大多数情况下两个病灶相同(即转移性)或不同(即单独的原发性肿瘤)的证据只能被视为是提示性的。

(二)多部位肺肿瘤样结节鉴别诊断4.分子遗传学特征诊断与分期参考文件●目前研究认为多发GGN

样肺癌的每个病灶都是“独立的个体”而非转移性病灶。多发GGN样肺癌可位于同侧肺同一肺叶内、同侧肺不同肺叶内、双侧肺不同肺叶内；影像学表现为pGGN

或mGGN,也可以pGGN

和mGGN

同时存在；病理学类型涵盖了从AAH到AIS再到MIA最后到IAC

等多个腺癌病理发展状态，甚至还可出现良恶性共存的情况。1.

增强CT◆pGGN原则上不建议做增强CT

扫描，但是最大径超过8mm

的实性结节或实性成分≥5mm

的mGGN

以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建

议行常规剂量增强薄层CT

检查明确结节性质。3.

人工智能技术◆鉴于目前AI深度学习算法模型和商品化软件之间差异较大，如果在同一个医疗机构、用同型号CT扫描、同一种处理软件包，并且持续在该医疗机构长期随访复查，AI结果有较大的参考价值。◆PET-CT

对

GGN

病灶的诊断价值有限。(1)pGGN:

无论大小均不推荐PET-CT

检查；(2)实性成分<5mm

或CTR<25%的mGGN,不推荐PET-CT;(3)实性成

分≥5mm

或

CTR≥25%

的

mGGN

,

可推荐PET-CT定

性；(4)伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN

患者，推荐行PET-CT

检查；(5)PET-CT

可为选择穿刺活检部位提供重要依据。(一)影像诊断2.PET-CT◆病理穿刺活检是明确GGN

性质和决定治疗方式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术(image-guided

percutaneous

thoracic

needlebiopsy,PTNB)和

经支气管肺活检

(transbronchial

lung

biopsy,TBLB)

是最常用的两种非手术活检技术。①

pGGN:a.

最大径<8mm

不主张活检；b.最大径8~14mm在随访过程中增长2

mm或出现实性成分；c.

最大径≥15mm。②

mGGN:a.

最大径<8mm,

实性成分<5mm或CTR<25%

不主张活检；b.

最大径>8mm,实性成分<5mm

或CTR<25%

在随访过程中增长或实性成分增多

；c.最大径>8mm,

实性部分≥5mm或CTR≥25%,PET-CT

检查高度怀疑恶性。■PTNB

是一种相对安全的方法，但并非没有风险。■气胸最常见，出血占第2位；空气栓塞极少发生但病死率高、致残率高；针道种植非常罕见。■

PTNB除不可纠正的凝血功能障碍外绝对禁忌证较少。■

相对禁忌证有：①严重恶病质、严重的心肺功能不全；②严重慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺

纤维化；③

严重肺动脉高压；④机械通气(呼吸机)患者。

(二)病理诊断适应证禁忌证并发症1.经胸壁肺穿刺活检术

(PTNB)①

消融后活检

：PTNB术中出现肺实质出血是影响诊断准确率的主要因素。微波消融或射频消融可以凝固肺内2

m

m左右的小血管，短暂消融后再取活检能减少肺实质出血及出血带来的相关潜在风险如气腔内播散，提高活检的阳性率。②

3D模板技术

：PTNB尤其是针对下叶GGN的活检存在一定难度。应用3D模板联合固定针技术可以使GGN相对固定而减小呼吸运动对活检的影响，提高活检的阳性率。③

对比剂定位：用含碘对比剂在G

GN周围标记后再取活检可提高活检的阳性率。·

TBLB作为肺结节的另外一种常见诊断方式越来越受到关注，近年来由于引导支气管镜技术的进步使传统TBLB技术诊断率进一步提升。·

TBLB

对多个肺结节的诊断有很大潜力和应用前景，并发症发生率低于PTNB,在设备和技术可及的情况下可作为首选之一。·

外科手术活检对部分患者仍然是明确诊断的重要方法之一，尤其是2010年Rocco

等首次报道单孔胸腔镜手术用于肺结节活检以来，这一方法受到关注。

(二)病理诊断2.PTNB辅

助

技

术4.

外

科

手

术

活

检3.TBLB■

首次发现的pGGN≥15

mm,mGGN≥8

mm

(实性成分≥5mm或CTR≥25%)。■

在随访过程中：①≥8

mm的pGGN

在基线基础上稳

定、增长(≥2mm)并出现实性

成分；②

≥8mm

的mGGN

稳定、增长(≥2mm)

或实性成分增加。■其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、

胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭

曲扩张及囊腔型等征象。

(三)临床诊断目

前

尚

无

公

认

的

多

发GGN

样

肺

癌

诊断

标

准

，对

于

肺

内

同

时

存

在

2

个

及

2

个

以

上

病

灶，其

诊

断

可

考

虑

以

下

几

点

：■术后或活检病灶间无相同的驱动基因突变。24◆具备前3条中的任何两项可临床诊断，3条的任何两项加第4条可明确诊断。3NON1N2N3MlaM1bM1cTlaI

alIbⅢaIbIVaIVbTlbI

a2IbIaIIbTlcI

a3IbⅢIaIIbT2aIbIbⅢaⅢbT2bIaIbⅢaIbT3IbⅢaⅢbⅢcT4IIaⅢaIbⅢc◆原则上依据第8版TNM

分

期，对于多发GGN

样肺癌，T分期按照结节的最高T分期标注，并用括号标注GGN的个数(用

“m”)

。由于多发GGN

样肺癌极少有淋巴结或远处转移，对N和M

分期影响不大，但是仍要按照患者的具体情况进行总体评估：例如Tla(5)NOMO。

(四)临床分期◆临床分期中，先看M

分期，再看N

分期，最后看T

分期，也就是

M-N-T。治疗手段①

外科手术②

热消融③

手术切除联合热消融(杂交手术)

④

SBRT参考文件◆

指主病灶：①

最大径≥15mm

的持续性pGGN,实性成分≥5m

m

或C

TR≥25%

的持续性m

GGN;②

影像学形态如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等恶性征象者；③

动态随访后稳定或增长(结节最大径增长≥2m

m或实性成分增加)者。1.

适应证(一)外科手术(2)定位技术①经胸壁肺穿刺定位：■CT引导下经胸壁肺穿刺注射医用胶、亚甲蓝、靛蓝胭脂红、碘化油、吲哚菁绿(ICG)和放射性核素等液体材料，或放置弹簧圈、Hook-wire等金属材料辅助定位；②

经支气管穿刺定位：a.经磁导航或导航支气管镜：可用于两肺多个肺结节定位，材料与上同；b

.

虚拟肺图定位(VAL

-MAP)

:

是利用支气管镜向多个肺结节周围注射荧光

染料标记，再通过计算机3D

构图进行标记，即绘制肺图；③

3D

技术：a.

3D

模板辅助定位：利用3D模板行经胸壁肺结节穿刺定位；b.

虚拟现实辅助定位：利用计算机软件快速准确地将患者的CT影像重建为3D图像，通过可穿戴式虚拟现实设备，向术者直观地展示血管支气管肺组织和结节的相对位置，精确测量距离，显示肺段解剖边界，辅助勾画手术切缘。(3)技术要求①手术需要完全切除定位材料(故穿刺路径应选择从脏层胸膜到结节的最短距离);②手术在确保目标结节完全切除、切缘为阴性的同时，尽可能保

留正常的肺组织，因此，穿刺

路径选择从脏层胸膜到结节的

最短距离。(

1

)

适

应

证①

最大径<10>15

mm;②

影像学表现为GGO;③

术者在术前判断术中结节定位困难者。2.

术前辅助定位(

一)外科手术■主病灶一般以肺叶切除或肺段切除为主，

次要病灶采取肺段切除或楔形切除；·若两侧病灶均较小且位于肺外2/3,可采

取亚肺叶切除；·对同侧次要病灶，且位于肺外2/3,可考

虑同期亚肺叶切除；·对位于同侧肺内1/3、实性成分<5mm

或CTR<25%的病灶可密切随访或热消

融

；·对位于对侧，实性成分<5

mm

或CTR<25%的病灶，如患者高龄或心肺

功能差，可密切随访或热消融。■在符合肿瘤学原则、保留肺功能的前提

下，尽可能通过一次麻醉同期手术切除

所有病灶；■但是在大多数情况下，没有必要切除所

有结节，因为主病灶切除后，不管是对

残留GGN治疗与否，还是残留GGN持续

增长，或新发GGN,

都不会影响预后；■临床实践中由于年龄心肺功能等原因，也没有条件完全切除。■治疗时机及治疗方式主要根据结节大小、

实性成分、位置、数量，病理亚型、患

者年龄及心肺功能，既往有无胸膜炎病

史、胸部尤其是肺部手术病史等选择，

术式以楔形肺切除、亚段肺切除、肺段

切除或肺叶切除的各种组合为主，避免

复合肺叶、双侧肺叶(右中叶除外)或全肺切除。(1)(2)PVR6MWD3.手术基本原则(

一)外科手术优先处理主病灶，兼顾次要病灶。■多发GGN

样肺癌分别位于两侧，若患者

年龄心肺功能允许，可选择同期手术，

其手术原则是：①

先行处理手术范围较小的一侧，以保证

对侧手术安全；②

两侧手术范围相当，先行右侧手术；③

若术前定位后有少量血气胸，有血气胸侧先行手术，防止术中血气胸进一步加

重。■多发GGN样肺癌分别位于两侧，若患者

心肺功能不允许，可选择分期手术，其

手术原则是：①先期切除主病灶；②两次手术间隔一般要求在4~6周。■多发GGN样肺癌位于同一肺叶内，可行多处楔形肺切除、亚段肺切除、肺段切

除或肺叶切除。(4)(2)■多发GGN

样肺癌位于同侧不同肺叶内，

若患者肺功能允许，可选择同期手术。(1)(3)4.

手术基本方法(

一)外科手术5.淋巴结清扫■实性成分和CTR

是淋巴结转移的重要预测因素，回顾性研究发现，实性成分<5mm

或CTR<50%的病灶一般没有肺门或纵隔淋巴结转移，实性成分≥5mm

或CTR≥50%的病灶中有10%发生淋巴结转移。■术前影像学显示实性成分<5mm

或CTR<50%

且术中冰冻为贴壁生长为主的IAC,

可选择性纵隔淋巴结采样1~3组。6.

手术禁忌证■不能耐受手术切除标准要符合一个主要条件和/或两个或两个以上的次要条件。(1)主要条件：第1秒用力肺活量

(FEV1)或一氧化碳弥散量

(DCLO)≤50%;(2)次要条件：①FEV1或DLCO51%~60%;②高龄≥75岁；③肺动脉高压>40mmHg(1mmHg=0.133

④左室射血分数(LVEF)≤40%;⑤休息或轻度锻炼动脉血氧分压(PaO²)<55kPa);mmHg或动脉血氧饱和度(SpO²)≤88%和动脉血二氧化碳分压(PaCO²)>45mmHg。(一)外科手术①

血小板<50×10°/L;②有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍(凝血酶原时

间>18s,凝血酶原活动度<40%);③

严重的肺纤维化和肺动脉高压④

抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5~7

d,

贝伐

单抗末次使用间隔未超过1个月；⑤

肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者；⑥严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善

者；⑦

严重全身感染、高热(>38.5℃)者；⑧

ECOG评分>3者；⑨合并其他肿■

多

发GGN样肺

癌

患

者

：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；

②拒绝行手术切除；③外科切除后残留病灶或新发病灶；④各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑤单肺(各种原因导致一侧肺缺如);⑥重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者须经活检病理证实为AAH、AIS

和MIA,

对

于IAC

患

者

也

要

排

除

远

处

转

移

。2.支气管镜引导下热消融

(二)热消融1.IGTA适应证和禁忌证与IGTA

基本相同(未普及)禁忌证适应证■近年来随着手术理念和设备的不断创新发展，形成了多原发早期肺癌的“一站式”诊疗模式，可在杂交手术室通过一次手术治疗多个病灶。■目前手术联合热消融也已应用于多发GGN

样肺癌的治

疗，初步的结果显示是一种安全、有效的治疗手段。■无论外科联合何种治疗手段，在未来仍需要大样本、

前瞻性临床试验证实其治疗的安全性和有效性。

(三)手术切除联合热消融(杂交手术)■在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT

治疗：①明确的影像学诊断病灶在长期随访(>2年)过程中增长、实性成分增加，伴有血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及分叶毛刺等恶性征象；至少两种影像检查(如1~3mm

薄层胸部增强CT

和全身PET-CT)

提示恶性；②经MDT

讨论确定；③患者及家属充分知情同意。已有多项SBRT

治疗单发GGN

样肺癌的临床研究，并且也取得了较好的临床效果，但是有关SBRT

治疗多发GGN

样肺癌的研究极少，故SBRT

治疗多发GGN

样肺癌不是本共识的重点。(

四

)SBRT治疗后随访①

手术后随访②

热消融后随访参考文件1.术后随访■

对于行手术切除的多发GGN样肺癌患者，术后如无明显残留病灶，术后2年