冠状动脉钙化病变处理的技术与策略

冠状动脉钙化病变处理的技术与策略有利于器械通过病变，提高操作成功率斑块改良:复杂病变变“简单”改变病变的顺应性减少血管损伤预防支架膨胀不良，获得理想的管腔直径减少贴壁不良理想的远期效果降低再狭窄降低支架血栓为什么要改良?Part1旋磨装置Part2切割球囊Part3Angiosculpt积分球囊Part4双导丝聚力球囊Part5轨道旋切装置Part6临床应用要点技术与策略旋磨装置旋磨导管操纵器旋磨头控制台差异切割钙化纤维组织有弹性的组织清除纤维化或钙化斑块，弹性组织在高速旋磨头通过自动弹开旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉控制颗粒大小旋转速度160000～200000rpm时产生的颗粒<10～15μm，通过冠状动脉微循环被清除，不栓塞毛细血管磨头推进时可产生热量，速度下降，在低速旋磨（<75000rpm）情况下可产生较大的颗粒红细胞旋磨后微颗粒旋磨后病理学改变横断面光滑的向心性管腔电镜管腔表面光滑旋磨后管壁光滑不损伤中膜，夹层发生率低于球囊扩张旋磨的应用趋势

2011AHA/ACC/SCAIPCI指南建议推荐级别证据级别旋磨用于球囊或支架难以通过钙化或纤维化病变IIaC不建议常规应用于原位或支架内再狭窄病变IIIAJACC2011;57:19202010ESC/EACTS血运重建指南EHJ2010:31;2501–2555建议推荐级别证据级别球囊或支架难以通过的严重钙化或纤维化病变IC2014ESC/EACTS血运重建指南EHJ2014:35;2541–2619Part1旋磨装置Part2切割球囊Part3Angiosculpt积分球囊Part4双导丝聚力球囊Part5轨道旋切装置Part6临床应用要点技术与策略切割球囊球囊非顺应性材料PTE型号：2～4mm，长度6mm、10mm和15mm切割球囊折叠时刀片形态膨胀时刀片形态3～4个纵向平行的微手术刀片，间隔90°～120°高度为0.010″（工作高度0.005～0.006″）宽度0.006″（工作宽度0.003″）3.5～4.0mm球囊有4个刀片，其他型号有3个刀片西瓜籽现象球囊滑过病变损伤远端正常血管段常见于亲水涂层球囊和短球囊工作机理普通球囊切割球囊扩张时刀片开始外露，切割斑块，减轻周向应力，以最小扩张力扩张靶病变，减轻损伤6atm时刀片有效切割高度为0.005″，小于支架厚度，刀片先切斑块内膜，后挤压斑块，斑块更易贴入血管壁内病理改变切割球囊损伤近位于刀片部位中膜完整，无明显中断内皮层相对完整普通球囊中膜多处明显撕裂内皮层完全破坏血肿形成切割球囊处理钙化病变普通球囊用于27例患者（73.0%），23例（63.2%）患者切割球囊处理后置入支架比较切割球囊和普通球囊扩张后的即刻管腔获得CatheterCardiovascInterv.2001;54:473IVUS:切割球囊处理钙化病变CatheterCardiovascInterv.

2002;57:429Hybrid:切割球囊&旋磨处理钙化病变26处严重钙化病变旋磨后：普通球囊（10）vs切割球囊（16）IVUS评估支架置入术后即刻最小管腔横截面积（CSA）JInvasiveCardiol.2012;24:191-195优点&缺点优点“控制性”夹层达到同等获得直径时血管膨胀比率小于普通球囊增加术后即刻管腔，术后晚期管腔直径丢失较少缺点费用外形偏大，硬度偏大，影响通过性长度偏短，限制应用

2011AHA/ACC/SCAIPCI指南JACC2011;57:1920建议推荐级别证据级别切割球囊用于处理支架内再狭窄或分支开口病变，避免滑动导致血管损伤IIbC不建议常规应用于PCIIIIA2010ESC/EACTS血运重建指南EHJ2010:31;2501–2555建议推荐级别证据级别切割球囊用于处理支架内再狭窄病变，避免滑动导致血管损伤IIbC2014ESC/EACTS血运重建指南EHJ2014:35;2541–2619Part1旋磨装置Part2切割球囊Part3Angiosculpt积分球囊Part4双导丝聚力球囊Part5轨道旋切装置Part6临床应用要点技术与策略AngiosculptScoringBalloon半顺应性球囊，3条镍钛合金丝包绕球囊表面形成一个笼子样结构快速交换或OTW球囊激光切割镍钛旋笼

工作机理球囊扩张时螺旋形的金属丝滑动和旋转，线性切割斑块在低压下有效扩张病变，稳定不滑动球囊回缩后，笼子回缩变为原来紧缩的形态较双导丝球囊及切割球囊具有更长的线性切割能力AngioSculpt扩张后OCT检查原位新生靶病变（白色箭头）IntJCardiol.2010;141:e51ISR靶病变（白色箭头）Angiosculpt球囊扩张后即刻管腔获得AmJCardiol2007;100:812(mm)直接支架普通球囊预扩Angiosculpt0.9±0.20.8±0.41.2±0.4球囊的选择与操作要领球囊的选择直径2～4mm的血管原则球囊︰血管直径1.1:1，<血管直径1.1倍前一球囊较小，直径增加1/4；靶血管弯曲<45°，减小1/4操作要领缓慢加压每2～3s加1~6atm，达目标压时持续5～10秒扩张完毕充分回抽负压，等待15～20s刀片完全回收后回撤止血Y接头切勿过紧，否则可导致球囊充盈/扩张时间延长通过困难以1.5～2.0mm小球囊预扩张Part1旋磨装置Part2切割球囊Part3Angiosculpt积分球囊Part4双导丝聚力球囊Part5轨道旋切装置Part6临床应用要点技术与策略双导丝聚力球囊一根固定在半顺应性球囊表面的外部钢丝一个12mm导丝通过腔位于球囊远端的单轨球囊

外径小尖端入口直径0.0195″，通过外径0.028″适于通过较为复杂的病变近段和远段推送杆分别为2.7F和3.0F球囊直径有2.0mm、2.5mm、3.0mm、3.5mm和4.0mm长度有10mm、15mm、20mm和30mm命名压8atm，爆破压12～14atm

工作机理标准导丝和外部固定导丝可防止球囊滑动较低充盈压力产生较高纵向张力压力集中在球囊外导丝上，不需要很大压力就可切开斑块双导丝聚力球囊处理复杂病变11家中心181例患者（217处病变），40处（18.6%）严重钙化病变残余狭窄<50%率88.0%，残余狭窄<20%率为54.9%%术后和院内6个月随访%JIntervCardiol.2006;19:250-257适应证&禁忌证适应证小血管病变（<3mm）分叉病变开口病变弥漫性病变支架内再狭窄病变中度钙化病变置入支架前的预扩张禁忌证无保护左主干病变无明显狭窄的冠状动脉痉挛Part1旋磨装置Part2切割球囊Part3Angiosculpt积分球囊Part4双导丝聚力球囊Part5轨道旋切装置Part6临床应用要点技术与策略Diamondback360®轨道旋切装置CLASSICCRAWN1.5X轨道型号：1.25，1.50，1.75，2.0SOLIDCRAWN1.75X轨道型号：1.50，1.75，2.0，2.25Diamondback360®轨道旋切装置差异性轨道打磨Crown磨除硬斑块软组织或斑块避开Crawn轨道机制:速度增加=离心力增大离心力增大=轨道直径增大持续血流或盐水冲洗:减轻温度升高导致的损伤减少无复流在印度2家中心开展的前瞻性非随机临床研究入选了50例经IVUS证实至少一个象限存在钙化的病变终点事件6个月时MACE、TLR和操作成功率ORBITI:OrbitalAtherectomySystemforofCalcifiedCoronaryLesions操作成功率

（置入支架后残余狭窄

≤20%）94%ORBITI:OrbitalAtherectomySystemforofCalcifiedCoronaryLesionsORBITII:EvaluationoftheUtilityandEfficacyofOrbitalAtherectomytoTreatSeverelyCalcifiedLesions前瞻性多中心单组试验主要安全终点:30天MACE（CK-MB>3xULN,TVR,心性死亡）主要有效终点：操作成功率置入支架前残余狭窄<50%，院内未发生MACE49家中心入选443例患者随访30天99.3%完成随访(n=437/440)TCT2013ORBITI:OrbitalAtherectomySystemforofCalcifiedCoronaryLesionsTCT2013轨道旋切装置的临床应用2013年11月获FDA批准未处理过的严重钙化病变，适合PCI治疗非适应证导丝未通过病变靶病变位于支架内或桥血管不适合搭桥、球囊扩张或旋磨治疗血栓病变仅有一支血管开通靶病变明显夹层儿童或妊娠期女性Part1旋磨装置Part2