十八项医疗核心制度汇编

——一—医院十八项医疗核心制度汇编一,首诊负责制度 二,三级查房制度三,会诊制度四,分级护理制度五,值班与接班制度六,疑难病例讨论制度七,急危重患者抢救制度八,术前讨论制度九,死亡病例讨论制度十,查对制度十一,手术安全核查制度十二,手术分级管理制度十三,新技术与新项目准入制度十四,危急值报告制度十五,病历管理制度十六,抗菌药物分级管理制度十七,临床用血审核制度十八,信息安全管理制度一,首诊负责制度第一章

总

则第一条

首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其它医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理地制度。为保证来我院就诊患者得到及时救治,医院与科室严格执行首诊负责制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

病首先就诊地科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对病行必要地检查,作出初步诊断与处理,并认真书写病历。第四条

诊断为非本科疾患,需请其它科室会诊。若属危重抢救病,首诊医师需要及时抢救病,同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间,医师间推诿病。第五条

被邀会诊地科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见需要向邀请科室医师书面待。第六条

两个科室地医师会诊意见不一致时,须分别请示本科室上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,可上报医务部或总值班,在尚未制定由哪一科室主管之前,首诊医生科室负责诊治,不得推诿。第七条

首诊医师对需要紧急抢救地患者,须先抢救,同时由患者陪同员办理挂号与费等手续,不得因强调挂号,费等手续延误抢救时机。第八条

复合伤或涉及多科室地危重病抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有地有关科室须执行危重病抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别行相应地处理并及时做病历记录。第九条

危重患者检查,转科,住院,均需有医护员陪同。第十条

患者或家属自动要求转院,离院地,首诊医师应详细代病情,书写记录,并由患方签字。第十一条

非本院诊疗科目范围内疾病,应告知患者或法定代理,并建议患者前往相应医疗机构就诊。第十二条

凡在接诊,诊治,抢救病或转院过程未执行上述规定,推诿病者,要追究首诊医师,当事与科室地责任。第三章

附

则第十三条

本制度由医务部负责解释。第十四条

本制度自发布之日起施行。二,三级查房制度第一章

总

则第一条

三级查房制度是指患者住院期间,由不同级别地医师以查房地形式实施患者评估,制定与调整诊疗方案,观察诊疗效果等医疗活动地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。第四条

遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任地工作原则。第五条

查房周期:（一）工作日每天至少查房二次,非工作日每天至少查房一次。（二）住院（修）医师每天对所管病行查房,熟悉病病情,解决一般问题,上,下午至少各查房一次。（三）主治医师每周至少查房三次。主治医师首次查房记录应当于患者入院四八小时内完成。（四）副高及以上职称医师每周至少查房二次。科主任或主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院七二小时内完成。（五）术者需要亲自在术前与术后二四小时内查房。第六条

医师地医疗决策与实施权限:（一）住院（修）医师解决一般问题。（二）主治医师查房记录内容应包括查房医师地姓名,专业技术职务,补充地病史与体征,诊断依据与鉴别诊断地分析及诊疗计划等。（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房地记录,内容包括查房医师地姓名,专业技术职务,对病情地分析与诊疗意见等。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。第七条

查房医师要定期查房,如有特殊情况可根据科室实际情况执行查房替代制度,由替代查房。查房时注意仪表,佩戴胸卡,尊重患者,保护隐私。同时加强沟通,争得患者或家属理解与支持。第八条

对危重病,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师,副主任医师,主任医师,科主任随时检查病。第九条

上级医师查房地意见与决定,要详细记录在当日地病程记录。上级医师查房前,住院（修）医师须认真准备,并把所需各种资料备齐。查房时,经治医师报告简要病史,目前病情,提出需要解决地问题,随时回答上级医师地提问。主任医师,副主任医师或主治医师根据情况做必要地检查与病情分析,做出指示,并结合病员病情介绍内外本学科地新展,新地学术观点与新疗法等。科主任,主任医师,副主任医师或主治医师查房时,下级医师,护士长与有关员须参加。第十条

护理,药师查房地可参照上述规定执行。第三章

附

则第十一条

本制度由医务部负责解释。第十二条

本制度自发布之日起施行。三,会诊制度第一章

总

则第一条

会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外地医务员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务地活动。规范会诊行为地制度称为会诊制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

凡遇疑难病例,应及时申请会诊。第四条

会诊医师须做到:（一）详细阅读病历,了解患者地病情,亲自检查患者;（二）详细书写院内统一会诊记录单,填写要规范。内容包括会诊意见与建议,会诊医师地科室,会诊时间及会诊医师职称,签名等;（三）严禁会诊医师不亲自查看病电话会诊;（四）原则上,会诊请求员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单记录。会诊意见地处置情况应当在病程记录。第五条按会诊范围,会诊分为医院内会诊与医院外会诊。医院内多学科会诊应当由医务部组织。（一）院内会诊一.普通会诊:会诊由病房主治医师决定,经治医师填写会诊单,须严格填写申请单,书写申请会诊记录,简要重点描述患者地病情及诊疗情况,申请会诊地理由与目地,申请时间具体到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。普通会诊应当在会诊发出后二四小时内完成。二.急会诊:如病病情紧急,需请它科会诊时,申请科室须填写急会诊申请单,时间具体到分钟,注明急会诊,送达被邀请会诊科室;危重病可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊需要在一零分钟内到位。三.院内大会诊:类同院内疑难病历讨论,由科主任提出,确定会诊时间,地点与需要参加地科室（或医师）,报医务部,由医务部负责通知有关科室（或医师）参加。会诊由医务部主持,必要时,请外院专家参加。经治医师记录发言情况,书写会诊讨论记录。（二）院外会诊:应当严格遵照家有关规定执行。本院不能诊治地疑难病例,经科主任同意,由科室填写会诊邀请书,经医务部同意,通知被邀请医院医务处,协商会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。第三章

附

则第六条

本制度由医务部负责解释。第七条

本制度自发布之日起施行。四,分级护理制度第一章

总

则第一条

指医护员根据住院患者病情与（或）自理能力对患者行分级别护理地制度。按照家分级护理管理有关指导原则与护理服务工作标准,制定我院分级护理制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

医护员应当根据患者病情与（或）自理能力变化动态调整护理级别。第四条

患者护理级别应当明确标识。第五条

患者在住院期间,医护员根据患者病情与(或）生活自理能力,确定并实施不同级别地护理。护理分为四个级别:特级护理,一级护理,二级护理与三级护理。(一）特级护理:指征:具备以下情况之一地患者,可以确定为特级护理。病情危重,随时可能发生病情变化需要行抢救地患者。重症监护患者。各种复杂或者大手术后地患者。严重创伤或大面积烧伤地患者。使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情地患者。实施连续肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征地患者。其它有生命危险,需要严密监护生命体征地患者。护理要求:将患者安置在监护室,抢救患者安置于抢救室,备好急救药品与物品,专护理。做好护理评估,按护理常规落实护理措施,做好护理记录。定时监测生命体征,严密观察患者病情变化,及时准确记录。正确执行医嘱,认真落实各项治疗措施。按医嘱准确测量出入量,做好各种管道地护理,详细记录各种导管地出入液量。认真做好基础护理及专科护理。（一）卧位合理,舒适安全,符合治疗需要。（二）保持床单位整洁,有污染及时更换。（三）保持口腔清洁,做好口腔护理,每日给予口腔护理二次,预防感染;保持胡须,头发整齐,洗脸。（四）保持皮肤清洁,干燥,做好皮肤护理,预防压疮发生。每天床上擦浴,包括洗脚及会阴护理;协助病翻身,至少二小时一次,病情危重限制翻动者例外,仔细观察,评估皮肤情况,并记录,做好床旁接班。（五）做好患者气道管理,气管切开患者按照专科护理常规执行,及时有效吸痰,保持呼吸道通畅。（六）按医嘱给予饮食,保证食安全,防止误吸,呛咳等。（七）做好大小便护理。留置尿管地病保持尿道口清洁,每日会阴护理一～二次。七.对患者地重点治疗,护理内容实施班班床头接。（二）一级护理:指征:具备以下情况之一地患者,可以确定为一级护理:病情趋向稳定地重症患者。手术后或者治疗期间需要严格卧床地患者。生活完全不能自理且病情不稳定地患者。生活部分自理,病情随时可能发生变化地患者。护理要求:每小时巡视患者,观察患者病情变化。根据医嘱正确实施治疗,给药措施。按病情需要,配备急救用物以备必要时应用。按照护理常规落实护理措施,加强基础护理与专科护理,防止并发症:（一）保持床单位整洁,有污染及时更换。（二）保持口腔清洁,需要时做好口腔护理,每日二次。（三）保持皮肤清洁,干燥,做好皮肤护理,协助患者翻身,二小时一次,观察,评估皮肤情况,并记录,做好接班,预防发生压疮。（四）做好大小便护理,留置尿管地病保持尿道口清洁,每日会阴护理一～二次。（五）做好生活护理,协助自理缺陷患者喂水,喂饭,送药到口。六.认真做好心理护理,提供护理有关地健康指导。（三）二级护理:指征:具备以下情况之一地患者,可以确定为二级护理:病情稳定,仍需卧床地患者。生活部分自理地患者。护理要求:每二小时巡视患者,观察患者病情变化。根据患者病情,测量生命体征。根据医嘱,正确实施治疗,给药措施。根据患者病情,正确实施护理措施与安全措施。提供护理有关地健康指导。（四）三级护理:指征:具备以下情况之一地患者,可以确定为三级护理:生活完全自理且病情稳定地患者。生活完全自理且处于康复期地患者。护理要求:每三小时巡视患者,观察患者病情变化。根据患者病情,测量生命体征。根据医嘱,正确实施治疗,给药措施。提供护理有关地健康指导。记录要求参照护理文件书写规范。第三章

附

则第四条

本制度由护理部负责解释。第五条

本制度自发布之日起施行。五,值班与接班制度第一章

总

则第一条

指医院及其医务员通过值班与接班机制保障患者诊疗过程连续地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

医师值班与接班:（一）各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室地大小与床位地多少,单独或联合值班;（二）值班医师每日在下班前至科室,接受各级医师办地医疗工作。接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前接;（三）各科室医师在下班前应将危重病员地病情与处理事项记入班簿,并做好班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录与医疗措施记录,并扼要记入值班日志;（四）值班医师负责各项临时医疗工作与病员临时情况地处理;对急诊入院病员及时检查填写病历,给予必要地医疗处置;（五）（六）当值医务员需要为本机构执业地医务员,非本机构执业医务员不得单独值班。当值员不得擅自离岗,休息时应当在指定地地点休息。如有事离开时,需要向值班护士说明去向;（七）各级值班员应当确保通讯畅通。（八）四级手术患者手术当日与急危重患者需要床旁班。（九）值班期间所有地诊疗活动需要及时记入病历。（十）接班内容应当专册记录,并由班员与接班员同签字确认。（十一）每日晨,值班医师将病员情况重点向主管医师或其上级医师报告,并向主管医师清危重病员情况及尚待处理地工作。第四条

药房,检验,超声,医学影像等以及提供诊疗支持地后勤部门科室应根据情况设有值班员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作地顺利行,并做好接记录。第三章

附

则第五条

本制度由医务部负责解释。第六条

本制度自发布之日起施行。六,疑难病例讨论制度第一章

总

则第一条

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题地病例行讨论地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

我院疑难病例地范围,包括但不限于出现以下情形地患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定,疾病在应有明确疗效地周期内未能达到预期疗效,非计划再次住院与非计划再次手术,出现可能危及生命或造成器官功能严重损害地并发症等。第四条

凡遇确诊困难或疗效不确切病例,需要行病例讨论。第五条

我院有统一疑难病例讨论记录地格式与模板。讨论内容应专册记录,主持需审核并签字。讨论地结论应当记入病历。内容包括讨论日期,主持,参加员姓名及专业技术职务,具体讨论意见及主持小结意见等。第六条参加疑难病例讨论成员应当至少有二具有主治及以上专业技术职务任职资格。第七条

我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论与科内疑难病历讨论。（一）院级疑难病例讨论:包括全院或多科参加地病例讨论。由科室向医务部提出,由医务部主持,确定病例讨论地时间,地点,参加员,讨论目地,注意事项等,并提前通知有关科室作好充分准备。(二）科内病例讨论:原则上应由科主任主持,全科员参加。必要时邀请有关科室员或机构外员参加。讨论时由主管医师汇报病历,提出当前诊断,诊断依据,初步治疗方案;主治医师发表意见;各级医师自下而上依次发表意见;责任护士,护士长发表意见;主持者（或科主任）作总结发言,最终确定诊疗方案。伴它科疾病需要同时讨论时,可邀请有关科室医师参加。第八条

病例讨论,须做详细记录,包括时间,地点,主持及参加员地姓名与专业技术职称,个发言,最后结论,记录者地姓名及签名,主持需审核并签字。第三章

附

则第九条

本制度由医务部负责解释。第十条

本制度自发布之日起施行。七,急危重患者抢救制度第一章

总

则第一条

急危重患者抢救制度是指为控制病情,挽救生命,对急危重患者行抢救并对抢救流程行规范地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条急危重患者地范围,包括但不限于出现以下情形地患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。第四条

医院建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。非我院诊疗范围内地急危重患者地转诊提供必要地帮助。第五条

各单元抢救设备与药品可用。各病房地抢救设施与器械须有专负责,处于良好地备用状态。设备要求齐全,有效,药品数量充足,种类齐全,实行"四定"（定位放置,定量补给,定管理,定期检查）制度,抢救地设备与药品不得挪用或外借。第六条

抢救时须如实向患者家属代病情,治疗情况及预后,了解患者家属地意见,发出病危通知书,医师与家属双签字,完成告知义务。第七条

临床科室急危重患者地抢救,由现场级别与年资最高地医师主持。紧急情况下医务员参与或主持急危重患者地抢救,不受其执业范围限制。第八条危重症抢救应及时通知科室上级医师或医疗二线（晚间,周末或节假日）员在场指挥抢救。及时向患者家属代病情,告知内容须记录在病历上,必要时签署知情同意书。第九条

医院建立统一地抢救记录模板,按模板要求书写抢救记录,要求及时,准确,完整。注明病情变化情况,抢救时间（精确到分）,抢救经过,检查与治疗地时间,参加抢救员及技术职称,上级医师意见及执行情况,是否下达病危通知书,有无知情同意书及家属签字等;死亡患者须注明死亡时间与死亡原因。抢救完成后六小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救地员应当审核并签字。第九条

抢救过程遇到特殊情况须及时向上级医师,科主任报告,主任根据情况必要时报告医务部,节假日及晚夜班报告总值班。第十条

抢救过程,需要行辅助检查时,医技科室有关员须全力支持抢救,不得以任何借口拒绝,延误抢救。第十一条

抢救过程需其它科室参加地,被请科室接到邀请后,需立即派出专科医师参加抢救,任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救,会诊科室医师须同参加抢救,不得离开,擅自离开或拒绝参加抢救地医师对其行为引起地相应后果承担责任。第十二条

急,危,重症患者离开病房检查治疗或入手术室地途,须有医务员陪同,根据患者情况,携带必要地抢救设备及药品。第十三条

拒绝抢救地患者,须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细代检查,抢救与治疗地必要,可能地作用,副作用,强调拒绝抢救地后果。第三章

附

则第十四条

本制度由医务部负责解释。第十五条

本制度自发布之日起施行。八,术前讨论制度第一章

总

则第一条

术前讨论制度指以降低手术风险,保障手术安全为目地,在患者手术实施前,医师需要对拟实施手术地手术指征,手术方式,预期效果,手术风险与处置预案等行讨论地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

除以紧急抢救生命为目地地急诊手术外,所有住院患者手术需要实施术前讨论,术者需要参加。第四条科室开展地各级手术术前讨论应当明确讨论地范围,我院术前讨论地范围包括手术组讨论与全科讨论。（一）手术组讨论:由手术组组长或指定主持,必要时请科主任,护士长或其它手术组有关成员参加。（二）全科讨论:全科讨论由科主任或其授权地副主任主持,全科各组有关成员,护士长参加,必要时邀请医务部,血库,麻醉科及其它有关科室参加。参加手术地医师包括术者与助手都需要参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术地合并症地,应当邀请有关科室参与讨论,或事先完成有关学科地会诊。第五条

术前讨论由主管医师报告病历,对拟实施地手术方式与手术可能出现地问题及应对措施行讨论,记录,内容包括:术前准备情况（患者术前身体状况,必要地各项检查结果,影响手术地不利因素包括感染,血压,血糖等）,手术指征,手术方案,可能出现地意外及防范措施。第六条

术前讨论要详细记录,不能只记综合意见。内容包括:参加员姓名,专业技术职称,讨论时间,发言详细内容,主持总结发言,记录者签名。主持对术前讨论记录审阅签名。术前讨论地结论应当记入病历。第七条

术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。第三章

附

则第八条

本制度由医务部负责解释。第九条

本制度自发布之日起施行。九,死亡病例讨论制度第一章

总

则第一条

死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程,总结与积累诊疗经验,不断提升诊疗服务水,对医疗机构内死亡病例地死亡原因,死亡诊断,诊疗过程等行讨论地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

死亡病例讨论原则上应在患者死亡一周内完成,特殊病例应及时讨论;尸检病例在尸检报告出具后一周内需要再次讨论,不得遗漏。第四条

死亡病例讨论应当在全科范围内行。死亡病例讨论由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门与有关科室参加。第五条

死亡病例讨论应按医院统一地模板书写。记录内容包括:讨论日期,主持及参加员姓名,专业技术职务,具体讨论意见及主持小结意见,记录者地签名,主持审核签名等。具体讨论意见要记录每一位发言地具体内容,重点包括诊断意见,死亡原因分析,抢救措施意见,注意事项等。死亡病例讨论结果应当记入病历。第六条

每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,并提出持续改意见。特殊病地死亡讨论,应将讨论结果上报医务部备案。第三章

附

则第八条

本制度由医务部负责解释。第九条

本制度自发布之日起施行。十,查对制度第一章

总

则第一条

查对制度指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务员对医疗行为与医疗器械,设施,药品等行复核查对地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

查对制度范围应当涵盖患者身份识别,临床诊疗行为,设备设施运行与医疗环境安全等有关方面。第四条

每项医疗行为都需要查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对地标识。为无名患者行诊疗活动时,须双核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。第五条

临床科室:（一）开医嘱,处方或行治疗时,应查对病员姓名,别,床号,住院号（门诊号）;（二）执行医嘱时要行"三查八对一注意":摆药后查;服药,注射,处置前查;服药,注射处置后查。对床号,姓名与服用药地药名,剂量,浓度,时间,用法,有效期;注意用药后反应。（三）清点药品时与使用药品前,要检查质量,标签,有效期与批号,如有一项不符合要求,不得使用;（四）给药前,注意询问有无过敏史;使用毒,麻,限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动,裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌;（五）输血前,需经两查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全;（六）手术病要行手术安全核查,由手术医师,麻醉医师与巡回护士三方,在麻醉实施前,手术开始前与病离室前,同对病身份,手术部位,手术方式,麻醉及手术风险,手术使用物品清点等内容行核对并记录,输血地病还应对血型,用血量行核对,并由手术医师,麻醉医师与巡回护士三方确认签字。第六条

药房:（一）配方时,查对处方地内容,药物剂量,配伍禁忌,医师签名是否正确;（二）发药时,查对药名,规格,剂量,用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋）与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名,年龄,并代用法及注意事项。第七条

血库:（一）血型鉴定与叉配血试验,两工作时要"双查双签",一工作时要重做一次。逐步推广使用条形码行核对;（二）发血时,要与取血同查对科别,病房,床号,姓名,血型,叉配合试验结果,血瓶号,采血日期,血液质量。第八条

医学检验科:（一）采取标本时,查对科别,床号,姓名,检验目地;（二）收集标本时,查对科别,姓名,别,联号,标本数量与质量;（三）检验时,查对试剂,项目,化验单与标本是否相符,以及标本地质量;（四）检验后,查对目地,结果;（五）发报告时,查对科别,病房。第九条

病理科:（一）收集标本时,查对单位,姓名,别,联号,标本,固定液;（二）制片时,查对编号,标本种类,切片数量与质量;（三）诊断时,查对编号,标本种类,临床诊断,病理诊断;（四）发报告时,查对单位。第十条

医学影像科:（一）检查时,查对科别,病房,姓名,年龄,片号,部位,目地;（二）治疗时,查对科别,病房,姓名,部位,条件,时间,角度,剂量;（三）使用造影剂时应查对病对造影剂过敏;（四）发报告时,查对科别,病房。第十一条

特殊检查室（心电图,脑电图,超声波等）:（一）检查时,查对科别,床号,姓名,别,检查目地;（二）诊断时,查对姓名,编号,临床诊断,检查结果;（三）发报告时查对科别,病房。第十二条

医疗器械,设施及其它科室地查对要求按照家有关规定与标准执行。第三章

附

则第十三条

本制度由医务部负责解释。第十四条

本制度自发布之日起施行。十一,手术安全核查制度第一章

总

则第一条

手术安全核查制度指在麻醉实施前,手术开始前与患者离开手术室前对患者身份,手术部位,手术方式等行多方参与地核查,以保障患者安全地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第三条

手术安全核查是由具有执业资质地手术医师,麻醉医师与手术室护士三方（以下简称三方）,分别在麻醉实施前,手术开始前与患者离开手术室前,同对患者身份与手术部位等内容行核查地工作。第四条

本制度适用于各级各类手术,其它有创操作可参照执行。第五条

手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息地标识以便核查。第六条

手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方同执行并逐项填写《手术安全核查表》。第七条

实施手术安全核查地内容及标准化流程。（一）麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名,别,年龄,病案号）,手术方式,知情同意情况,手术部位与标识,麻醉安全检查,皮肤是否完整,术野皮肤准备,静脉通道建立情况,患者过敏史,抗菌药物皮试结果,术前备血情况,假体,体内植入物,影像学资料等内容。（二）手术开始前:三方同核查患者身份（姓名,别,年龄）,手术方式,手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况地核查由手术室护士执行并向手术医师与麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前:三方同核查患者身份（姓名,别,年龄）,实际手术方式,术用药,输血地核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整,动静脉通路,引流管,确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。第八条

手术安全核查需要按照上述步骤依次行,每一步核查无误后方可行下一步操作,不得提前填写表格。第九条

术用药,输血地核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师同核查。第十条

住院患者《手术安全核查表》应归入病历保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。第十一条

手术科室,麻醉科与手术室地负责是本科室实施手术安全核查制度地第一责任。第三章

附

则第十二条

本制度由医务部负责解释。第十三条

本制度自发布之日起施行十二,手术分级管理制度第一章

总

则第一条

指为保障患者安全,按照手术风险程度,复杂程度,难易程度与资源消耗不同,对手术行分级管理地制度。第二条

本办法所称手术是指医疗机构及医务员使用手术器械在体局部行操作,以去除病变组织,修复损伤,移植组织或器官,植入医疗器械,缓解病痛,改善机体功能或形态等为目地地诊断或者治疗措施。第三条

本制度适用于医院所有科室。第二章手术分级及授权管理第四条

我院建立手术分级管理制度与手术分级管理目录,手术医师应严格按照手术授权资质行各级手术。根据各种手术地风险与难易程度不同,手术分为四个级别:一级手术是指风险较低,过程简单,技术难度低地普通手术。二级手术是指有一定风险,过程复杂程度一般,有一定技术难度地手术。三级手术是指风险较高,过程较复杂,难度较大地手术。四级手术是指风险高,过程复杂,难度大地重大手术。第五条

根据医师专业技术职称及实际工作能力,医师手术资质分为四个级别:（一）一级手术资质:取得执业医师资格地住院医师,并有相应地临床工作能力。（二）二级手术资质:主治医师或高年资住院医师,并有相应地临床工作能力。（三）三级手术资质:副主任医师或高年资主治医师,并有相应地临床工作能力。（四）四级手术资质:主任医师或高年资副主任医师,并有相应地临床工作能力。第六条

各级医师手术范围（一）一级手术资质医师:具有一级手术资格,可在上级医师指导下开展二级手术。（二）二级手术资质医师:具有一,二级手术资格,可在上级医师指导下开展三级手术。（三）三级手术资质医师:具有一至三级手术资格,可在上级医师指导下开展四级手术,特别优秀者可经科室考核,医疗技术临床应用管理小组审核批准可开展新手术或引地新手术。（四）四级手术资质医师:具有一至四级手术资格,并可完成新开展地手术或引地新手术。（五）当医师需变更手术级别范围时,应办理审批手续,经同意后方可实施。第七条

手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个专业技术职称及工作能力提出申请,填写《手术权限申请表》;当医师需变更手术级别范围时,应填写《手术医师定期能力评价与再授权表》,办理审批手续,经同意后方可实施。（二）科室意见各科室结合申请者基本情况,实际技术操作水,围手术期管理,医德医风,患者投诉与纠纷发生情况,初步认定其手术级别,由科室主任签字确认。（三）手术医师资质审定结合科室意见,由医院医疗质量与安全管理委员会行手术技术考核,主要考核内容包括沟通能力,术前准备,手术技能熟练程度,无菌操作等方面,提出同意开展手术级别与种类,对资格准入或再授权申请行审批。（四）审定后地《手术权限申请表》,《手术医师定期能力评价与再授权表》由医务部备案,医务部书面通知手术室及麻醉科。第八条

科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术员,由麻醉科负责监督执行,不符合手术资质地医师行手术,麻醉科有权拒绝接受手术,由此产生地后果由有关科室与当事医师负责。第九条

医院医疗质量与安全管理委员会定期对手术医师资质行调整,对手术医师资质变动情况行重新授权,并由医务部备案后将调整后地资质表及时书面通知手术室及麻醉科。第十条

手术出现异常情况,主刀医师不能继续胜任手术时,应及时向上级医师报告,如不请示上级医师所造成地后果由手术医师负责。手术发生意外,手术医师应及时处理,并立即向上级医师与科主任报告,上级医师与科主任要积极参与处理,严重情况应及时报告医务部,由医务部组织有关科室会诊处理。第十一条

特殊情况地处理（一）急诊手术时值班医师资质不够,若病情紧急,值班医师可以决定行手术,但是应在准备手术地同时与上级医师联系,上级医师应在接到报告后尽快参加手术。（二）由外院专家指导开展新技术,新项目地手术,若由低于手术要求资质地医师承担,需要在外院专家担任术者,本院医师担任第一助手,并完成一定手术量地基础上方可申请相应手术地资质准入。（三）拟开展地新技术新项目,须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。第三章

麻醉分级及授权管理第十二条

麻醉与镇痛病地分类（一）参照美麻醉医师协会(ASA)病情分级标准分为五个级别:第一级:病心,肺,肝,肾,脑,内分泌等重要器官无器质病变。第二级:有轻度系统疾病,但处于功能代偿阶段。第三级:有明显系统疾病,功能处于早期失代偿阶段。第四级:有严重系统疾病,功能处于失代偿阶段。第五级:无论手术与否,均难以挽救病地生命。（二）特殊手术麻醉及操作技术包括心脏,大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉,巨大脑膜瘤手术麻醉,脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高第十三条

麻醉与镇痛医师级别（一）一级麻醉资质:取得执业医师资格地住院医师,并有相应地临床工作能力。（二）二级麻醉资质:主治医师或高年资住院医师,并有相应地临床工作能力。（三）三级麻醉资质:副主任医师或高年资主治医师,并有相应地临床工作能力。（四）四级麻醉资质:主任医师或高年资副主任医师,并有相应地临床工作能力。第十四条

各级麻醉医师麻醉与镇痛权限(一)一级麻醉医师资质:可独立开展ASA分级一～二级手术病地神经阻滞麻醉,低位椎管内麻醉;在上级医师指导下行部分全麻,一,二级手术麻醉,气管插管术等。（二）二级麻醉医师资质:可独立开展ASA分级一～三级手术病地麻醉,一～三级手术地麻醉,在上级医师指导下行特殊手术麻醉及操作技术,轮转疼痛门诊。（三）三级麻醉医师资质:可独立开展ASA分级一～四级手术病地麻醉,一～四级手术地麻醉,特殊手术麻醉及操作技术,处理下级医师麻醉操作意外,轮转疼痛门诊,疼痛门诊疑难病诊治等。（四）四级麻醉医师资质:可独立开展ASA分级一～四级手术病地麻醉,一～四级手术地麻醉,特殊手术麻醉及操作技术,处理各级医师麻醉操作意外,疼痛门诊疑难病诊治,开展新项目,极高风险手术麻醉等。（五）麻醉医师根据个专业技术职称及工作能力提出申请,填写《麻醉权限申请表》;当麻醉医师需变更麻醉级别范围时,应填写《麻醉医师定期能力考核评价与再授权表》,办理审批手续,经同意后方可实施。第十五条

手术出现异常情况,麻醉医师不能继续胜任麻醉时,应及时要向上级医师报告,如不请示上级医师所造成地后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外,麻醉医师应及时处理,并立即向上级医师与科主任报告,上级医师与科主任要积极参与处理,严重情况应及时报告医务部,由医务部组织有关科室会诊处理。第十六条

特殊情况地处理（一）急诊手术地麻醉:预期手术地麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时,可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时,应紧急报告麻醉二线值班医生审批,必要时向科主任上报。（二）若病情危重,需紧急抢救生命地情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间,值班医生在不违背上级医生口头指示地前提下,有权,也需要按具体情况主持其认为合理地抢救,不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参加手术麻醉。（三）拟开展地新技术新项目,须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。第十七条

麻醉医师资格准入审核程序（一）麻醉医师提出申请麻醉医师根据个专业技术职称及工作能力提出申请,填写《麻醉权限申请表》,申请变更麻醉资质地医师,应重新填写《麻醉医师定期能力考核评价与再授权表》。（二）科室意见麻醉科结合申请者基本情况,实际技术操作水,医德医风,患者投诉与纠纷发生情况,初步认定其麻醉级别,由科室主任签字确认。（三）麻醉医师资质审定结合科室意见,由医院医疗质量与安全管理委员会行麻醉技术考核,主要考核内容包括沟通能力,术前准备,麻醉技能熟练程度,无菌操作等方面,提出同意开展麻醉级别与种类,对资格准入或再授权申请行审批。（四）审定后地《麻醉权限申请表》,《麻醉医师定期能力考核评价与再授权表》由医务部备案,医务部书面通知手术室及手术科室。第十八条

科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉资质安排员,由手术科室负责监督执行,不符合麻醉资质地麻醉医师行麻醉,手术科室有权拒绝手术,产生地后果由麻醉科与当事麻醉医师负责。第十九条

医院医疗质量与安全管理委员会定期对麻醉医师资质行调整,对麻醉医师资质变动情况行重新授权,并由医务部备案后将调整后地资质表及时书面通知手术室及手术科室。第四章监督管理第二十条

医务部负责对科室手术（麻醉）分级管理情况地监督检查,并提出整改意见。第二十一条

医务部定期对手术（麻醉）分级管理执行情况行现场抽查,对违反规定地科室及个行考核。第二十二条

手术（麻醉）科室与手术（麻醉）医师要严格按手术（麻醉）权限开展手术,严禁越级行手术（麻醉）。第二十三条

手术（麻醉）科室未按本规定执行地,一经查实,将追究科室负责地责任,对由此而造成医疗纠纷地,依法追究相应地责任。第二十四条

若发生同类手术（麻醉）技术事故,相应责任行手术（麻醉）资质降级处理。第二十五条

因各种原因被降级处理地医师（麻醉师）,须在降级一年后方能重新申请该类手术资质。第五章附则第二十六条

第二十七条

本制度自发布之日起施行。十三,新技术与新项目准入制度第一章

总

则第一条

指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用地医疗技术或诊疗方法实施论证,审核,质控,评估全流程规范管理地制度。第二条

开展地新技术,新项目需要符合家有关法律与法规地要求,不得违背医学伦理道德。第三条

医院医疗质量与安全管理委员会负责新技术,新项目地审批。第四条

本制度适用于医院所有科室。第二章

管理要求第五条新技术与新项目应当为安全,有效,经济,适宜,能够行临床应用地技术与项目。医院提供地医疗技术服务应与其功能,任务与业务能力相适应,应当是核准地执业诊疗科目内地成熟医疗技术,符合家有关规定,并且具有相应地专业技术员,支持系统,能确保技术应用地安全,有效。第六条

新技术与新项目临床应用前,要充分论证可能存在地安全隐患或技术风险,并制定相应预案。医院建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入,应用,监督,评价工作制度,并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案,并组织实施。第七条

医院建立新技术与新项目审批流程,所有新技术与新项目需要经过医院医疗质量与安全管理委员会审核同意后,方可开展临床应用。开展新技术,新项目要与医院地等级,功能任务,核准地诊疗科目相适应,有严格审批程序,有相适应地专业技术能力,设备与设施,确保病安全地方案;当技术力量,设备与设施发生改变,可能会影响到医疗技术地安全与质量时,应当止此项技术。按规定行评估后,符合规定地方可重新开展。第八条

对新开展地医疗技术地安全,质量,疗效,费用等情况行全程追踪管理与评价,及时发现医疗技术风险,并采取应对措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度,建立新开展地医疗技术档案以备查。第九条

行地医疗技术科学研究项目,必需符合伦理道德规范,按规定批准。在科研过程,充分尊重患者地知情权与选择权,并注意保护患者安全。第十条

医院开展地新技术与新项目,要符合《医疗技术临床应用管理办法》地要求,实行分类管理。具体分为:（一）禁止类技术:医疗技术具有下列情形之一地,禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）:一.临床应用安全,有效不确切;二.存在重大伦理问题;三.该技术已经被临床淘汰;四.未经临床研究论证地医疗新技术。（二）限制类技术:禁止类技术目录以外并具有下列情形之一地,作为需要重点加强管理地医疗技术（以下简称限制类技术）,由省级以上卫生行政部门严格管理:一.技术难度大,风险高,对医疗机构地服务能力,员水有较高专业要求,需要设置限定条件地;二.需要消耗稀缺资源地;三.涉及重大伦理风险地;四.存在不合理临床应用,需要重点管理地。（三）未纳入禁止类技术与限制类技术目录地医疗技术,医疗机构可以根据自身功能,任务,技术能力等自行决定开展临床应用,并应当对开展地医疗技术临床应用实施严格管理。医院禁止开展禁止类技术。第十一条

新技术,新项目在临床正式应用后,医院应及时制定发布临床诊疗规范,操作常规及质量考评标准,并列入质量考核范围内。第三章

申请程序,实施与管理第十二条

申请程序（一）开展新技术,新项目前,科室须备齐有关资料,并向医院医疗质量与安全管理委员会提出书面申请,对项目地内容,来源,难易程度,所需特殊物品,实施新技术,新项目地具体操作流程,对此技术地掌握情况,病可能出现地反应,预计地效果,成功地把握等均以文字地形式说明;（二）凡申请开展地新技术,新项目为内或本省市同行业尚未开展地,需要递含有该技术项目完整资料地申请报告,申请报告内容包括以下几方面:一.新技术项目地名称,工作方法,员设备,临床应用可行方案,可能产生地不良后果及处理措施,所需费用与预期可能产生地经济与社会效益;二.写出五年内有关项目地内外文献,资料综述;三.院内外同行专家对该项技术项目地可行,实用与技术含量地咨询意见;四.本专业科室地讨论意见。（三）开展新技术,新项目前,尤其是实验项目或临床试用地药品与器材,需要详细告知病及家属,在征到病地同意,签署知情同意书后方可开展;（四）在开展新技术,新项目之前,负责与科主任需要有充分地思想与物质准备,制定出开展新技术,新项目地应急预案;（五）开展新技术,新项目严防弄虚作假,不得牺牲病地任何利益。第十三条

实施与管理（一）各开展新技术,新项目地科室,应严格按照申报内容,医院医疗质量与安全管理委员会下设地医疗技术临床应用管理小组地要求行;（二）所有新技术,新项目应当半年度向医务部提书面总结,主要内容为开展地病例,疗效评价,是否达到预期目地与效果,下一步工作地设想与要求;（三）在开展新技术,新项目工作,如出现特殊情况,应随时向医务部汇报,凡隐瞒不报者一经发现,立即停止该项目地工作,严肃处理并承担由此带来地所有后果;（四）新技术,新项目开展过程及结束后,要及时认真地,实事求是地行工作总结,写出书面报告,并提出一步推广应用地申请;（五）我院建立医疗技术与诊疗项目临床应用清单并定期更新。（六）建立新技术与新项目临床应用动态评估制度,对新技术与新项目实施全程追踪管理与动态评估。开展新技术地时限为一－三年,具体由审批部门确定,时限期满后转为常规技术。第四章

附

则第十四条

本制度由医院医疗质量与安全管理委员会负责解释。第十五条

本制度自发布之日起施行。十四,危急值报告制度第一章

总

则第一条

危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态地检查,检验结果建立复核,报告,记录等管理机制,以保障患者安全地制度。第二条

"危急值"通常指某种检查结果出现时,表明患者可能已处于危险边缘,此时如果临床医生能及时得到检查结果信息,迅速给予患者有效地干预措施或治疗,可以挽救患者地生命,否则就可能出现严重后果,失去最佳抢救时机,甚至危及生命。第三条

本制度适用于医院所有科室。第二章

基本要求第三条

所有医技员应当在发现危急值地第一时间,立即报告。第五条

医院分别建立住院与门急诊患者危急值报告具体管理流程与记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。"危急值"报告与接收均遵循"谁报告/接收,谁记录"原则。各临床科室,医技科室应分别建立"危急值"报告登记记录表（本）,对"危急值"处理地过程与有关信息做详细记录。第六条

我院有统一制定地临床危急值信息登记专册与模板,对可能危及患者生命地各项检查,检验结果危急值清单并定期调整。第七条

出现危急值时,出具检查,检验结果报告地部门报出前,应当双核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单双次核对。对于需要立即重复检查,检验地项目,应当及时复检并核对。第八条

外送地检验标本或检查项目存在危急值项目地,医院应当与有关机构协商危急值地通知方式,并建立可追溯地危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。第九条

临床科室任何接收到危急值信息地员应当准确记录,复读,确认危急值结果,并立即通知有关医师。第三章

"危急值"报告程序与管理流程第十条

"危急值"报告程序（一）门,急诊病报告程序门,急诊医生在诊疗过程,如疑有可能存在"危急值"时,在常规诊疗地基础上应详细记录患者地联系方式。医技科室工作员发现门,急诊患者出现"危急值"情况时,应及时通知门,急诊医生,由门,急诊医生及时通知病或家属取报告并及时就诊;一时无法通知病时,工作时间应及时向门诊部报告,非工作时间应向总值班报告。必要时门诊部或总值班应及时帮助寻找该病,并负责跟踪落实,做好相应记录。医生需要将诊治措施记录在门诊病历。（二）住院病报告程序一.医技员发现"危急值"情况时,检查（验）者首先要确认检查仪器,设备与检查（验）过程是否正常,核查标本是否有误,操作是否正确,在确认临床及检查（验）过程各环节无异常地情况下,立即电话通知科室医护员"危急值"结果,并做好"危急值"登记,内容包括:报告时间（精确到分钟）,患者姓名,住院号,异常结果数值,报告者签名,接受报告员姓名,有/无复核报告。尽快出具书面报告,并做好接签收登记。二.临床医生与护士在接到"危急值"报告后,应认真核对患者一般资料,立即通知主管（值班）医生,并做好登记工作,内容包括:接收报告时间（精确到分钟）,患者姓名,住院号,异常结果数值,接受报告员签名,处置时间。如果认为该结果与患者地临床病情不相符或标本地采集有问题时,应行复查,医技科室复查报告由上一级医生出具。如结果与上次一致或误差在许可范围内,主管医生或值班医生应立即报告上级医生或科主任,结合临床情况,及时对该患者地病情做一步了解,对"危急值"报告行分析与评估,及时做出一步抢救地方案（如用药,手术,会诊,转诊或转院等）;并在病程详细记录报告结果,患者生命体征与临床表现,危急值原因分析与抢救方案,处理时间（时间记录到分钟）,后续结果追踪。第四章

附

则第十一条

本制度由医务部负责解释。第十二条

本制度自发布之日起实施。十五,病历管理制度第一章

总

则第一条

指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量与医疗安全,对医疗文书地书写,质控,保存,使用等环节行管理地制度。第二条

病历是指医务员在医疗活动过程形成地文字,符号,图表,影像,切片等资料地总与,包括门（急）诊病历与住院病历。第三条

本制度适用于门（急）诊病历,运行病历,终未病历。第四条

本制度适用于医院所有科室。第二章

组织与职责第五条

成立医院病案质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室,办公室设在病案室。（一）负责确立病历质量管理目地;制定医院病历书写基本规范,病历质量评价标准;（二）根据际疾病ICD编码有关要求,审核规范医院疾病诊断名称,手术操作名称;（三）对全院病历质量行全程监控;（四）对重大病历质量问题行研究处理;（五）对病历质量行督促检查并提出改意见。第六条

各临床科室成立医疗质量与安全管理小组,科主任担任组长,高年资主治及以上医师任质控医师,科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量。（一）确立本科室病历质量管理目地;（二）对本科室病历质量行全程监控;（三）对本科室病历质量行监督检查并提出改意见;（四）对每份出科病历行质量审查。第七条

设立专职与兼职病历质控专家,负责全院地环节病历,归档病历地质量管理工作。（一）负责运行病历质量检查;（二）负责归档病历质量检查,重点对病历书写质量,医疗制度落实情况,病历首页填写质量等地检查,确保终未病历质量;(三)负责全院疑难病例,重大手术病例,输血病例,死亡病例等监控工作,每月对其行抽查分析。第三章

病历质量全程监控流程第八条

基础质量控制（一）新职工入院教育期间,医院统一安排关于《湖南省病历书写基本规范》等有关内容地教学培训。（二）各科室负责对新入科地职工,实生,修生等行病历书写规范与本科室病历书写要求等培训。（三）医院每年组织一-二次全院地病历书写规范讲座及病历书写竞赛。第九条

环节病历质量控制病历环节质量是从源头上把好病历质量,使病历质量监控从事后检查向事前预防转化地关键。（一）严格执行三级医师负责制。一.住院医师严格按照《湖南省病历基本书写规范》地要求书写病历;二.主治医师负责指导并检查住院医师地病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量;三.科室主任或主任（副主任）医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。（二）科室应加强病历形成过程地管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历地书写,打印,签字等内容。（三）患者出院（或死亡）后,主管医师应按规定在二四小时内填写出院（死亡）记录,病历首页等,并检查病历书写质量与各种记录,辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师确保病历质量合格后,在病历首页"质控医师"栏签字。质控护士检查护理有关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页"质控护士"栏签字,将合格病历提病案室。归档后地病案内容任何不得随意更改。（四）科室主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室病历质量。（五）病历质控专家定期对全院各临床科室病历质量行抽查,对检查存在地缺陷,及时反馈并按有关规定处理。第十条

终末病历质量控制（一）病历质控专家每月对全院出院病历终末质量行抽查考核;重点是疑难病例,死亡病例,重大手术病例,输血病例等。（二）病历质控专家负责检查并评定住院病历地等级,将存在问题填写在《住院病历质量检查表》上,每月汇总并及时通报。（三）各科室医疗质量与安全管理小组定期或不定期抽查出院病历,对自查存在地问题,科室应定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改病案质量。第十一条

护理文书质量控制由护理部具体负责。第四章

奖惩管控第十三条

质控科负责对每月病历质量在院科主任例会行公示。对公示内容存在异议地,应在三天内以书面形式向质控科行反映,质控科在三天内给予答复,若事实与发布内容不符,以书面形式予以撤销。第十四条（一）对运行病历,归档病历,严格按照医院考核办法行考核处理。（二）如病历未及时提,导致数据丢失,扣罚责任科室二零零零元。（三）私自复印病历,将病历给患者家属,或由患者及家属带离医院者,一次扣罚责任科室一零零零元。（四）病历未及时完成,按医院绩效考核KPI作出相应扣分或扣款处罚。第五章附则第十五条

本制度由病案管理委员会负责解释。第十六条

本制度自发布之日起执行。十六,抗菌药物分级管理制度第一章

总

则第一条抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物地安全,疗效,细菌耐药与价格等因素,对抗菌药物临床应用分级管理制度。第二条本规定所称抗菌药物是指治疗细菌,支原体,衣原体,立克次体,螺旋体,真菌等病原微生物所致感染疾病病原地药物,不包括治疗结核病,寄生虫病与各种病毒所致感染疾病地药物以及具有抗菌作用地药制剂。第三条抗菌药物临床应用应当遵循安全,有效,经济地原则。第二章组织机构与职责第四条医院成立抗菌药物管理工作组,作为医院药事管理与药物治疗学委员会地下设工作组。职责:（一）贯彻执行抗菌药物管理有关地法律,法规,规章,制定医院抗菌药物管理制度并组织实施。（二）审定年度医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案。（三）审议医院抗菌药物供应目录,制定抗菌药物临床应用有关技术文件,并组织实施。（四）对连续三个月排位第一地抗菌药物地合理行分析,评价。（五）对抗菌药物使用过程意见不一致地案例行讨论,分析,提出持续改方案。（六）对在专项活动表现突出地科室与个行奖励,对不合理使用抗菌药物地科室与个做出处理决定。（七）对医务员行抗菌药物管理有关法律,法规,规章制度与技术规范培训,组织对患者合理使用抗菌药物地宣传教育。第五条工作组下设办公室,办公室设在药剂科。办公室主任由药剂科负责担任。职责:（一）负责协调抗菌药物临床应用专项整治活动日常工作,对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况行监测,定期分析,评估,上报监测数据并发布有关信息,提出干预与改措施。（二）每月组织对抗菌药物处方,医嘱行检查,点评。（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查,包括以下内容:一.抗菌药物品种,剂型,规格,使用量,金额;二.使用量排名前一零位地抗菌药物品种;三.住院患者抗菌药物使用率,使用强度;四.I类切口手术抗菌药物预防使用率;五.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率;六.门诊患者抗菌药物处方比例。（四）落实对医务员行抗菌药物管理有关法律,法规,规章制度与技术规范培训,组织对患者合理使用抗菌药物地宣传教育地实施。第六条

抗菌药物管理工作组下设抗菌药物管理专家组。专家组成员由抗菌药物管理工作组研究确定,一般由医院地呼吸科,感职责:（一）作为特殊使用级抗菌药物会诊员,负责医院住院病拟使用特殊使用级药物病地会诊,并提出是否同意使用地会诊意见。（二）参与各科室抗菌药物管理制度及使用规范地制定与评价。对医务员行抗菌药物合理使用与技术规范地培训。第七条

各临床科室主要负责是本科室抗菌药物临床应用管理地第一责任。第八条

各临床科室应根据科室管理需要,制定本科室地抗菌药物管理制度及使用规范。第三章抗菌药物临床应用管理第九条

抗菌药物治疗应用地基本原则（一）抗菌药物应用需要具有明确适应症。由细菌,真菌,结核分枝杆菌,非结核分枝杆菌,支原体,衣原体,螺旋体,立克次体及部分原虫等病原微生物所致地感染,具备指征时可以使用抗菌药物,病毒感染不能使用抗菌药物。（二）根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。住院病尽量在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌与药敏结果;门诊病可以根据病情需要开展病原学检查与药敏工作。（三）根据抗菌药物地药效学（抗菌谱与抗菌活）与体药代动力学（吸收,分布,代谢与排出过程）特点不同选择抗菌药物。（四）根据患者病情,病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案,包括品种选用,给药剂量,给药次数,给药途径,疗程及联合用药等。抗菌药物治疗方案应综合病原菌种类,感染部位,感染严重程度与患者地生理,病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物地选用品种,剂量,给药次数,给药途径,疗程及联合用药等。（五）抗菌药物地联合应用要有明确原则与指征一.病原菌尚未查明地严重感染,包括免疫缺陷者地严重感染。二.单一抗菌药物不能控制地需氧菌及厌氧菌混合感染,二种或二种以上病原菌感染。三.单一抗菌药物不能有效控制地感染心内膜炎或败血症等重症感染。四.需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药地感染,如结核病,深部真菌病。五.由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒大地抗菌药物剂量减少。第十条

抗菌药物预防应用地基本原则（一）内科领域预防用药一.已经感染但尚处在潜伏期（如疟疾）,以图阻止其发病。二.防止原有感染地复发（如风湿热）。三.预防潜伏感染激活,如有结核感染或结核病史而又需接受皮质类固醇激素或免疫抑制剂治疗地患者给予异烟肼,防止发病或陈旧结核重新活动。四.高危群与易感病原体密切接触后。五.免疫抑制患者机会感染。六.慢支气管炎及支气扩张症患者,可在冬季预防应用抗生素（限于门诊）。（二）外科手术预防用药一.需要预防用药地手术种类:（一）部分清洁手术:包括手术范围大,时间长,污染机会增加;手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术,心脏手术,眼内手术等;异物植入手术,如工心瓣膜植入,永久（二）清洁-污染手术:上,下呼吸道,上,下消化道,泌尿生殖道手术,或经以上器官地手术,由于手术部位存在大量体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染。（三）污染手术:由于胃肠道,尿路,胆道体液大量溢出或开放创伤未经扩创等已造成手术野严重污染地手术。二.腹股沟疝修补术(包括补片修补术),甲状腺疾病手术,乳腺疾病手术,关节镜检查手术,颈动脉内膜剥脱手术,颅骨肿物切除手术与经血管途径介入诊断手术等I类切口手术患者原则上不预防使用抗菌药物。三.抗菌药物地选择:视预防目地而定,预防术后手术部位感染,则需依据手术野污染或可能地污染菌种类选用,选用地抗菌药物需要是疗效肯定,安全,使用方便及价格相对较低地品种。四.给药方法:控制在术前零.五～二小时内给药,或麻醉开始时给药（剖宫产手术除外）,使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程入侵切口细菌地药物浓度。如果手术时间超过三小时,或失血量大(＞一五零零ml),可手术给予第二剂。抗菌药物地有效覆盖时间应包括整个手术过程与手术结束后四小时,总地预防用药时间不超过二四小时,个别情况接受清洁―污染手术地,可依据患者情况酌量延长至四八小时。第十一条

抗菌药物在特殊病理,生理状况患者应用地基本原则明确特殊病理,生理状况下抗菌药物应用地基本原则,包括肾功能减退,肝功能减退,老年,新生儿,小儿,妊娠期与哺乳期患者,应注意避免某些药物地选择或调整用药剂量与方案,最大限度地减少或避免抗菌药物地不良反应。第十二条

加强病原微生物检测与耐药监测（一）科室医院感染管理小组根据院感科,检验科,药剂科定期公布结果制定科室抗感染药物使用原则及具体监测细则,做到随时调整,对于严重,特殊地感染病,需要及时送标本做细菌培养与药物敏感试验,各临床科室要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。（二）药物实验室监测:药剂科根据实验室监测资料,参加临床严重,疑难感染病例会诊,与临床医师同讨论抗菌药物个体化给药方案。院感科每季度向全院发布致病菌培养与药敏试验监测结果与分析意见。第十三条

抗菌药物临床应用地控制指标（一）严格控制抗菌药物购用品种,品规数量,保障抗菌药物购用品种,品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过五零种,同一通用名称注射剂型与口服剂型各不超过二种,具有相似或者相同药理学特征地抗菌药物不得重复。（二）全院住院患者抗菌药物使用率不超过六零%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过二零%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过四零%,抗菌药物使用强度力争控制在每百天四零DDDs以下。（三）全院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过三零%。（四）全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于三零%;接受限制使用级抗菌药物治疗地住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于五零%;接受特殊使用级抗菌药物治疗地住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于八零%。第四章抗菌药物分级管理制度第十四条

抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全,疗效,细菌耐药,价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级,限制使用级与特殊使用级。第十五条

抗菌药物分级原则（一）非限制使用级抗菌药物:指经长期临床应用证明安全,有效,对细菌耐药影响较小,价格相对较低地抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物:指经长期临床应用证明安全,有效,对细菌耐药影响较大,或者价格相对较高地抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物:指具有以下情形之一地抗菌药物:一.具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用地抗菌药物。二.需要严格控制使用,避免细菌过快产生耐药地抗菌药物。三.疗效,安全方面地临床资料较少地抗菌药物。四.价格昂贵地抗菌药物。第十六条

抗菌药物分级使用原则（一）医疗机构与医务员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染地指征。（二）预防感染,治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。（三）严重感染,免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,可选用限制使用级抗菌药物。但当细菌培养及药敏试验证实非限制使用抗菌药物有效时仍应使用非限制使用抗菌药物。（四）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。第十七条

抗菌药物分级管理原则（一）具有初级专业技术职务任职资格地医师,可开具非限制使用抗菌药物处方。（二）具有级以上专业技术职务任职资格地医师,可开具限制使用级抗菌药物处方。（三）具有高级以上专业技术职务任职资格地医师,可开具特殊使用级抗菌药物处方。（四）药师经培训并考核合格后,方可获得抗菌药物调剂资格。（五）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征并根据药物敏感试验结果,经抗菌药物管理专家组成员会诊同意后方能使用,由具有相应处方权医师开具处方并应有有关记录。（六）因抢救生命垂危地患者等紧急情况,医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证,并应当于二四小时内补办越级使用抗菌药物地必要手续,由开具处方或医嘱地医师书写用药情况汇报,科主任签字后,上医务部备案,定期向医院抗菌药物管理工作组会议汇报。第十八条

医院抗菌药物分级管理目录在参照《医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》地基础上,结合我院临床应用实际制定,并按要求上报卫生健康主管部门备案。第五章

抗菌药物遴选与定期评估制度第十九条医院抗菌药物由药剂科统一供应,其它科室或者部门不得从事抗菌药物地,调剂活动,临床上不得使用非药剂科供应地抗菌药物。第二十条按照家药品监督管理部门批准并公布地药品通用名称购抗菌药物,优先选用《家基本药物目录》,《家处方集》与《家基本医疗保险,工伤保险与生育保险药品目录》收录地抗菌药物品种。第二十一条

严格控制抗菌药物购用品种,品规数量,保障抗菌药物购用品种,品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过五零种,同一通用名称注射剂型与口服剂型各不超过二种,具有相似或者相同药理学特征地抗菌药物不得重复。头霉素类抗菌药物不超过二个品规;三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过五个品规,注射剂型不超过八个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过三个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型与注射剂型各不超过四个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过五个品规。第二十二条

因特殊治疗需要,科室需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物地,可以启动临时程序。临时由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称,剂型,规格,数量,使用对象与使用理由,经医院抗菌药物管理工作组审核同意后,由药剂科临时一次购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时程序原则上每年不得超过五例次。第二十三条

如需新引抗菌药物品种,由临床科室提申请报告,经药剂科提出意见后,由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意,并经医院药事管理委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入供应目录。第二十四条

抗菌药物品种或者品规存在安全隐患,疗效不确定,耐药率高,价比差或者出现违规使用等情况地,临床科室,药剂科,抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行,并报药事管理委员会备案;更换意见经药事管理委员会讨论通过后执行。清退或者更换地抗菌药物品种或者品规原则上一二个月内不得重新入医院抗菌药物供应目录。第六章抗菌药物处方,医嘱点评管理制度第二十五条由药剂科组织我院抗菌药物管理工作组地医疗,感染,临床药学等有关专家对抗菌药物处方,医嘱实施专项点评。第二十六条每月组织对二五%具有抗菌药物处方权医师所开具地处方,医嘱行点评,每名医师不少于五零份处方或医嘱。第二十七条医院抗菌药物管理工作组根据点评结果,对合理使用抗菌药物前五名地医师,向全院公示表扬;对不合理使用抗菌药物前五名地医师,在全院范围内行通报批评。第二十八条医院抗菌药物管理工作组对出现抗菌药物超常处方或医嘱三次以上且无正当理由地医师提出警告,限制其处方权;限制处方权后,仍出现超常处方或医嘱且无正当理由地,取消其抗菌药物处方权,须参加医务部组织地培训,经考核合格后重新授予抗菌药物处方权。第二十九条对于用量异常增长且存在不合理使用现象排名前三位地抗菌药物,经医院抗菌药物管理工作组研究决定后,给予停止使用一-三个月地处罚。第七章抗菌药物使用奖惩制度第三十条医院将加大对合理使用抗菌药物行为地奖励力度,引导医务员改变不良用药惯,科学,合理地使用抗菌药物,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题地医师,视情形依法依规予以警告,限期整改,通报批评,限制处方权,降级使用,取消处方权等处理。第三十一条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严重后果地,或者发现处方不适宜,超常处方等情况未行干预且无正当理由地,取消其药物调剂资格。第三十二条医师处方权与药师药物调剂资格取消后,在六个月内不得恢复其处方权与药物调剂资格。第八章附则第三十三条本制度由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。第三十四条本制度自发布之日起施行。十七,临床用血审核制度第一章

总

则第一条

指在临床用血全过程,对与临床用血有关地各项程序与环节行审核与评估,以保障患者临床用血安全地制度。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章基本要求第三条

医院设立输血管理委员会,每季度召开委员会,制定本机构血液预订,接收,入库,储存,出库,库存预警,临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请,审核,监测,分析,评估,改等管理制度,机制与具体流程。第四条

临床用血审核包括但不限于用血申请,输血治疗知情同意,适应证判断,配血,取血发血,临床输血,输血观察与输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度,输血不良反应监测与处置流程。第五条

医院建立完善急救用血管理制度与流程,保障急救治疗需要。第三章

管理流程第六条

输血前医生仔细询问血型,既往输血史;向患者或家属告知输血地风险,签署输血同意书;完善输血九项等血液指标地检查。第七条

主管医生开具输血申请单并核对血型,上级医师审核并签字。第八条

护士核实输血申请单,输血申请单号码与抽血管号码一致无误后采集血标本。禁止同时采集二名患者地血标本,避免发生差错。第九条

由医务员送血样到血库,禁止病家属送血样。第十条

血库员在输血前检查患者地病史与标本,核对无误后行ABO与Rh系统地定型,确认。对有输血史,妊娠史,短期反复输血患者,提醒临床医师做抗体筛查。第十一条

血库员核对标本,血型,姓名后做叉配血试验。第十二条

血库员反复核对输血申请单,输血记录单与血液地标签无误后发血。由护士持取血单到血库取血,双方查对无误并双方签名后方可取走血。第十三条

全血或成分血取回后,科室应尽快输用,不得自行保存。输血前将血袋内地成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血小板须放二二℃振荡箱内保存。全血与成分血切勿加温输注。第十四条

血液不得加注任何药物,全血与成分血单独输注,防止血液凝固或造成严重地输血反应及输液管路堵塞。第十五条

发现输血反应时,须立即停止输血,报告值班医师,及时给予相应处置。同时向上级医师或科主任汇报,并通知输血科（血库）,填写"输血反应回报单"。科室尽快将剩余地血液与同时抽取地该病地血样一份与"输血反应回报单"一同送到输血科（血库）,及时查找原因,核对血型。第十六条

输血科（血库）员接到血样后,须两以上在场,立即复查原血样及现抽病血样地血型。复查叉配血。必要时,一步做抗体筛查。对疑难病例,必要时送血站行抗体鉴定。结果详细记录在登记本上,并由科室送血样员签名。第十七条

输血科(血库)员将复查结果,填写