老年性痴呆的诊断与药物治疗定稿

关于老年性痴呆的诊断与药物治疗定稿目录一、概述二、痴呆的识别与诊断三、痴呆的治疗第2页,共63页，2024年2月25日，星期天一、概述1、什么是痴呆2、什么是老年性痴呆3、老年性痴呆有何危害4、老年性痴呆的流行病学5、老年性痴呆的病理变化第3页,共63页，2024年2月25日，星期天1.什么是痴呆痴呆(dementia)，又称痴呆综合征，是后天获得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍。第4页,共63页，2024年2月25日，星期天●所谓后天获得，是指大脑发育成熟以后，由各种有害因素导致大脑病变而出现的智力、记忆和人格的损害。●并非痴呆患者从来也不出现意识障碍，在疾病过程中，可以出现短暂的意识障碍，如痴呆患者出现谵妄，但是在谵妄消失后构成痴呆的智力、记忆和人格损害仍然存在。●其临床特征具体表现为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。不同程度的影响工作、生活和社交能力。第5页,共63页，2024年2月25日，星期天

老年性痴呆，即阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)是一种病因未明的原发性退行性脑变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病程一般10-20年。2.什么是老年性痴呆第6页,共63页，2024年2月25日，星期天常见的痴呆原因

可见阿尔茨海默病占据1/2以上第7页,共63页，2024年2月25日，星期天第8页,共63页，2024年2月25日，星期天●老年性痴呆是老人健康的“第四大杀手”老年性痴呆是由于脑细胞受损害所致，而脑细胞负责人的正常思维、记忆等功能，所以疾病最终的结果是使患者失去日常生活和活动能力。目前，老年性痴呆已成为导致成年人死亡的第四位主要原因，仅次于心脏病、癌症、中风。3.老年性痴呆有何危害第9页,共63页，2024年2月25日，星期天●老年性痴呆对家人影响重大由于病人的智力衰退越来越重，大多数患者存在自理能力缺陷，需要依赖他人照顾。80%以上的患者有精神问题，50%有攻击他人的行为。给照料者带来很多的困难和压力，严重影响照料者的身心健康。整个家庭除了需要面对经济问题外，还要兼顾精神压力以及照料者身心健康等各种问题。第10页,共63页，2024年2月25日，星期天2010年全球痴呆病人达3560万。预计每20年全球患病人数将翻倍，2030年达6570万，2050年达11540万。痴呆的发病率为770万/年，即每4秒新发一例痴呆。4.老年性痴呆的流行病学全球每4秒新增一例痴呆1.AlzheimerReport20102.2012年WHO和ADI发表报告“痴呆：一项公共卫生重点”第11页,共63页，2024年2月25日，星期天中国痴呆患者超过600万，占全球25%中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超过1.2亿。张振馨教授对北京、上海、西安、成都的34,807名55岁以上的人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆的患病率1.1%。中国阿尔茨海默病患者已达600万，占全球25%中国痴呆老年人群发生精神残疾占43.5％，并主要引起一级精神残疾。第12页,共63页，2024年2月25日，星期天美国总统巴拉克-奥巴马在2011年1月4日签署通过全美阿尔茨海默氏症计划法案，要求在美国开发一个全国性战略计划来解决阿尔茨海默氏症的危机并调整联邦政府工作。 -----2011年1月4日在刚结束的2011ICAD会议上，法国总统萨科齐发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD的专项研究，并重申防治老年痴呆症是他的一项优先目标------2011年7月ICAD/巴黎

哈佛公共卫生学院2011年公布的调查报告显示，在欧美主要城市人群中，AD成为仅次于癌症的第二大忧患，引起各国政府的高度重视……第13页,共63页，2024年2月25日，星期天在黄手帕银色关爱行动启动会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提高对AD的关注与重视。——2011年9月/北京第14页,共63页，2024年2月25日，星期天大体病理

可见大脑半球皮质弥漫性萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，以颞叶、顶叶和前额叶最明显，枕叶、运动和感觉皮质受累较少。大脑切面皮质厚度减小，脑室扩大，尤以侧脑室颞角明显。5.老年性痴呆的病理变化第15页,共63页，2024年2月25日，星期天显而易见左，侧大脑脑回变窄

脑沟增宽第16页,共63页，2024年2月25日，星期天第17页,共63页，2024年2月25日，星期天镜下病理

可见大量神经元脱失，皮质突出显著减少，皮质内神经元脂褐质聚集，特征性病理改变：1.细胞外的β淀粉样蛋白(Aβ)沉积形成老年斑，2.细胞内的神经纤维缠结，3.神经元颗粒空泡变性，4.血管壁淀粉样蛋白变性。第18页,共63页，2024年2月25日，星期天第19页,共63页，2024年2月25日，星期天第20页,共63页，2024年2月25日，星期天AD疾病进展自然史DelrieuJ,etal.CNSDrugs.2011Mar;25(3):213-26.第21页,共63页，2024年2月25日，星期天二、老年性痴呆的识别与诊断1、老年性痴呆的临床表2、标准诊断流程3、ICD-10诊断标准4、鉴别诊断5、早期发现与识别第22页,共63页，2024年2月25日，星期天AD疾病进展自然史皮质淀粉样变突触功能障碍&树突分枝早期中期晚期神经细胞胞体和轴突减少进入痴呆期症状前期痴呆前期淀粉样沉积增加：正常患者的早期检测神经推行性病变级联变化，tau蛋白增加和p-tau蛋白缠结脑萎缩：痴呆痴呆年认知功能DelrieuJ,etal.CNSDrugs.2011Mar;25(3):213-26.脑萎缩：痴呆第23页,共63页，2024年2月25日，星期天A日常生活能力下降ActivityofdailylivingB精神与行为异常BehavioralandpsychologicalsymptomsofdementiaC认知功能减退

Cognition·1.老年性痴呆的临床表现第24页,共63页，2024年2月25日，星期天行为症状情感症状精神病性症状幻觉妄想身份识别障碍抑郁情感淡漠情感高涨焦虑脱抑制异常运动行为易激惹激越/攻击性睡眠紊乱刻板食欲增强进食障碍性欲增强记忆障碍视空间障碍抽象思维障碍语言障碍失认症失用症人格改变认知功能减退vs.精神与行为异常第25页,共63页，2024年2月25日，星期天123456789MMSE年遗忘：短期记忆下降、重复提问爱好兴趣丧失，有违道德的行为工具性功能受损认知障碍进展:

失语/迷路/执行功能障碍基本日常生活能力受损照料形式变换随病情进展症状逐渐加重051015202530轻度主观感觉客观记忆损害功能基本正常激越睡眠模式改变全面依赖:

穿衣/喂食/沐浴MCI轻度痴呆中度痴呆重度痴呆第26页,共63页，2024年2月25日，星期天近记忆障碍-遗失物品，忘记约会、许诺的事情、记不住新东西定向障碍，时间计算能力减退思维迟缓存在一定的自知力，力求弥补或掩饰可伴有轻度焦虑、抑郁人格改变：缺乏主动性，活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少，对周围人冷淡，对亲人漠不关心、情绪不稳、易激惹，对新环境适应困难个人生活基本能自理，对较复杂工作不能胜任，如：管理钱财、为家人准备膳食轻度：第27页,共63页，2024年2月25日，星期天记忆障碍更加严重，日常用品丢三落四、随手即忘，遗失贵重物品、忘记刚发生的事情，家庭住址，亲友名字，但能记忆自己名字，可出现错构和虚构。远记忆也受损，不能回忆自己工作经历、出生日月。地点定向也出现障碍言语功能障碍，讲话无序，内容空洞，不能列车同类物品名字，继而出现命名不能失认，面容认识不能最常见，不能认识亲人、朋友，甚至镜子中自己；失用，难以完成有目的的复杂活动，如刷牙、穿衣等精神行为障碍比较突出，情绪波动不稳定。妄想、幻觉、睡眠障碍、行为紊乱基本日常活动困难，需要帮助中度：第28页,共63页，2024年2月25日，星期天记忆障碍更加严重-忘记自己名字、年龄、不认识亲人言语功能障碍加重，只有自发言语，不可理解，最终丧失语言功能患者活动减少，逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，终日卧床，大小便失禁，晚期可出现原始反射，如强握、吸允反射神经系统体征，肌张力增高，肢体屈曲生活完全依赖他人重度：第29页,共63页，2024年2月25日，星期天病史和体检危险因素识别神经心理学量表测查神经影像学检查其他辅助检查痴呆随访、反馈、完善诊断认知功能正常认知功能损害轻度认知损害遗忘型轻度认知功能损害非遗忘型轻度认知功能损害混合性痴呆血管性痴呆阿尔茨海默病帕金森氏痴呆起病隐匿进行性皮质性特征起病突发阶梯性皮质性特征起病缓慢运动障碍特征排除其它器质性疾病2.老年性痴呆的标准诊断流程中国防治认知功能障碍专家共识,2005年10月第30页,共63页，2024年2月25日，星期天存在痴呆，表现为智力、记忆和人格的全面损害；潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在。疾病进展过程中会出现明显的高台期；

3.ICD-10诊断标准第31页,共63页，2024年2月25日，星期天c.

无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其它可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）；d.缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。第32页,共63页，2024年2月25日，星期天神经心理测验：了解患者认知障碍程度头颅CT或MRI：了解大脑结构、形态的变化，并排除其他疾病导致的痴呆PET：可以显示病变区葡萄糖代谢下降实验室检查：脑脊液检查、甲状腺功能、叶酸及维生素B12水平、梅毒等

辅助检查第33页,共63页，2024年2月25日，星期天典型AD患者MRI：脑室扩大,脑沟和脑池增宽第34页,共63页，2024年2月25日，星期天与帕金森病、Pick病及亨廷顿舞蹈病等引起的痴呆、血管性痴呆等鉴别与抑郁症鉴别与良性老年性遗忘鉴别4.老年性痴呆的鉴别诊断第35页,共63页，2024年2月25日，星期天记忆流是由每天发生的各类事件组合而成的。遗忘事件的一部分阿尔茨海默病事件整体遗忘年龄增长记忆流：年龄增长Vs.AD痴呆第36页,共63页，2024年2月25日，星期天

5.家属最早察觉的日常生活变化（按发生频率排序）家属最早察觉的日常生活变化重复同样的话，问同样的问题想不起物品的名字忘记物品放在哪里的现象明显以前感兴趣的事现在不感兴趣了以前每天习惯做的事不做了变得懒散对时间地点感觉不确定会说钱包被偷了容易因很小的事而发怒痴呆诊疗的实践，ClinicalConferenceSeminar，2012，日本老年人医疗研究机构，卫材日本，辉瑞日本通过询问家属，观察受检者的变化；易误认为是正常年龄增长导致的遗忘，性格改变；经提示后可以追溯第37页,共63页，2024年2月25日，星期天测查患者定向/计算/判断力及造成的相应功能下降个人性格变化，丧失主动性重复语言、言语空洞乏义时间定向障碍学习/工具性日常生活能力受损处理个人财务困难、工具性日常生活能力受损记忆障碍影响日常生活，并造成日常生活能力下降能力认知功能障碍症状是不是无法判断判断力出现问题（在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路。）2.缺乏兴趣、爱好了，活动减少了。比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采。3.不断重复同一件事：比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等；4.学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）有困难5.记不清当前的月份或者年份6.处理个人财务困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）7.记不住和别人的约定：如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划8.日常记忆和思考能力出现问题。比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视,报纸，书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等；总体得分

认知障碍自评表判断标准：8个问题采用回答“是/否”的方式：如果2项或2项以上回答“是”，则高度提示痴呆，建议去记忆障碍门诊咨询就诊。编译自GalvinJEetal,TheAD8,abriefinformantinterviewtodetectdementia,Neurology2005:65:559-564.第38页,共63页，2024年2月25日，星期天三、老年性痴呆的治疗1、治疗目标2、治疗原则3、主要治疗方法4、药物治疗策略5、治疗药物介绍6、预后第39页,共63页，2024年2月25日，星期天对于老年性痴呆，目前尚无治愈的方法。治疗的目的是：

改善认知功能；

延缓或阻止痴呆的进展；

抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；

提高患者的日常生活能力和改善生活质量；

减少并发症，延长生存期；

减少看护者的照料负担。1.老年性痴呆的治疗目标第40页,共63页，2024年2月25日，星期天

痴呆患者的临床症状涉及认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，因此，对于痴呆患者的治疗，应遵循个体化和多方位的原则：全面评估病情，选择合适治疗方案疾病不同阶段，治疗方案各有侧重动态观察病情变化，及时调整治疗方案关注日后可能出现的症状，帮助家属和患者了解准备多种治疗方法并用时，每次只调整其中一种特别关注老年人的特点，注意安全治疗2.老年性痴呆的治疗原则第41页,共63页，2024年2月25日，星期天3.老年性痴呆的治疗方法老年性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗旨在改善患者认知和功能缺损和精神行为症状。非药物治疗主要是最大程度地保留患者的功能，并确保患者及其家人存应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担。本章重点讲解药物治疗。第42页,共63页，2024年2月25日，星期天根据阿尔茨海默病的自然进程和阶

段进行特异性干预美金刚

、AChEI非典型抗精神病药美金刚

、AChEI非典型抗精神病药AChEI美金刚抗抑郁药

AChEI认知训练疾病的严重程度正常老龄遗忘MCI丧失某些功能独立性

精神行为症状养老院居住死亡1 2345678 诊断为AD时间（年）控制危险因素4.药物治疗策略第43页,共63页，2024年2月25日，星期天早期联合应用多种抗痴呆药物，多靶点全面治疗受到推荐。早期治疗可以延缓疾病进展，维持更高的认知功能，改善照料者负担，并具有良好的药物经济学效益。尽量联合应用一线抗痴呆药物：AChEI和美金刚。早期-全面-系统-长期的防治策略第44页,共63页，2024年2月25日，星期天不治疗早治疗时间认知功能痴呆的早期干预晚治疗不治疗第45页,共63页，2024年2月25日，星期天对AD精神行为症状患者，如抑郁、淡漠、焦虑、烦躁、退缩等应用SSRI类药物，对在应用一线治疗及SSRI药物基础上，仍出现精神症状带来痛苦者，可短期、小剂量应用非典型抗精神病药，效果差者可试用卡马西平，对在此基础上仍有睡眠障碍者可应用非苯二氮类睡眠药物或短期应用苯二氮类第46页,共63页，2024年2月25日，星期天控制危险因素：包括血压（高/低）、血脂、血糖、脑缺血及营养状态等。对AD的防治应当是包含对危险因素的控制、早期诊断、以及治疗在内的系统化的方案。长期治疗可以延长患者生活自理时间，而未能坚持全面治疗，或治疗途中终止，再次就诊时，病情加重明显。第47页,共63页，2024年2月25日，星期天抗老年性痴呆药物胆碱酯酶抑制剂谷氨酸受体拮抗剂其他治疗药物5.常用治疗药物第48页,共63页，2024年2月25日，星期天对精神行为症状治疗药物抗抑郁药、抗精神病药、情感稳定剂第49页,共63页，2024年2月25日，星期天胆碱酯酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂是目前治疗老年性痴呆的主要药物。抑制突触间隙内乙酰胆碱的降解，增进胆碱能神经元的功能。可以用于轻、中、重度AD，可以改善认知和非认知症状。第50页,共63页，2024年2月25日，星期天多奈哌齐:起始2.5mg-5mgQD；4-8周渐增至10mgQD卡巴拉丁：起始1.5mgBID；耐受情况下2周后增至3mgBID；依此，最大6mgBID加兰他敏：8mgQD餐中服药治疗4周，之后升至16mgQD，如果耐受再升至24mgQD第51页,共63页，2024年2月25日，星期天胆碱酯酶抑制剂不良反应胃肠道：恶心、呕吐、腹泻、厌食。心血管：心动过缓、昏厥（注意病窦综合征）神经肌肉：痉挛。中枢神经：失眠、REM睡眠行为障碍、抑郁加重。泌尿系:排尿增多。第52页,共63页，2024年2月25日，星期天谷氨酸受体拮抗剂

目前该类药物仅有美金刚。非竞争性谷氨酸NMDA受体拮抗剂，其作用机制可能是其抑制NMDA受体的过度激活、抑制兴奋性毒性、保护神经元，同时不影响认知所需要的NMDA受体的生理性活化。美金刚主要用于中、重度AD患者，能够改善其认知功能、整体功能、生活能力。美金刚：起始5mgQD；每周递增5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量20mg/天。可能出现意识不清、困倦、头痛、失眠、幻觉等。第53页,共63页，2024年2月25日，星期天复方海蛇胶囊，有研究证实其联合多奈哌齐较单药治疗有效。单独应用NSAIDs，如阿司匹林，其临床研究未显示其有治疗AD的依据。抗氧化剂单独使用无治疗AD的有效依据。对维生素E临床试验安全性的荟萃分析发现有提高剂量依赖的死亡率，建议维生素E不应用于AD治疗。其他治疗药物第54页,共63页，2024年2月25日，星期天促智药物，包括脑代谢活化剂（甲磺酰麦角碱混合物，如脑通、二氢麦角碱、尼麦角林等）及吡咯烷酮衍生物（吡拉西坦、茴拉西坦、奈非西坦、奥拉西坦)治疗AD的有效性和安全性还不确定。改善脑血液循环，从机制上可减少继发性脑缺血导致的神经细胞功能损害，尚需临床验证研究。第55页,共63页，2024年2月25日，星期天BPSD的定义

BPSD（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia）又称痴呆的精神行为症状，是痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状。

有超过90%的AD患者在病程中至少会经历其中的一项症状

国际老年精神病协会（IPA），1996

第56页,共63页，2024年2月25日，星期天BPSD概念的产生Rosen等（1985）指出，AD的特征性功能障碍可

能有两种类型：一为认知功能损害；二为非认知的行为异常，包括幻觉、妄想、焦虑、抑郁及各种行为障碍和社会功能障碍有些学者将这些行为异常称之为“精神病性症状”有的称为“非认知的行为症状”IPA（1996）制定了新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症