护理不良事件分析报告

关于护理不良事件分析报告护理安全的内涵包含两层含义:一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。第2页,共16页，2024年2月25日，星期天何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第3页,共16页，2024年2月25日，星期天护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。第4页,共16页，2024年2月25日，星期天护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进

一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。第5页,共16页，2024年2月25日，星期天常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他第6页,共16页，2024年2月25日，星期天2014年我科室发生的不良事件赖脯胰岛素泵管道堵塞第一次出现第7页,共16页，2024年2月25日，星期天案例一10床顾萍，2型糖尿病的患者，入院后医嘱予赖脯胰岛素控制血糖，使用2-3天，患者对血糖的控制不满意，未有明显改善，对医疗护理工作有不满。床位医生根据她的血糖波动情况，重新设置基础量，发现患者的主页面上左下角显示的堵塞，询问患者是否听见报警声，患者否认。随后根据胰岛素泵的提示解决了堵塞的问题，患者血糖较前下降。第8页,共16页，2024年2月25日，星期天案例二61床，袁秀英，2型糖尿病的患者，入院后使用赖脯胰岛素治疗，入园第二天早上测空腹血糖20.2，比平时在家空腹血糖还高，患者对治疗产生了怀疑。介于第一次的经验，我们打开主页面，发现页面显示请校对日期时间，此胰岛素泵的电池接触不良，再次检查患者的药液使用情况，接近24小时之内患者使用了14个单位的胰岛素，随后我们更换了胰岛素泵问题才得以解决第9页,共16页，2024年2月25日，星期天发生不良事件的原因分析1、未严格执行交接班制度交接班时应床头查看患者的管道通畅情况，仪器设备运行情况，发现问题及时处理。2、未严格执行巡视制度应观察患者的病情变化包括患者血糖波动情况，从而能发现相关问题3、管床护士沟通宣教不到位4、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

第10页,共16页，2024年2月25日，星期天改进措施1.严格执行交接班制度，根据胰岛素泵的特殊治疗，制作了一张巡视卡，每班交接班时都应查看患者余药的量，电池电量，穿刺局部的情况，并在胰岛素泵巡视卡上记录签名第11页,共16页，2024年2月25日，星期天改进措施2.执行巡视制度，根据患者的病情按时巡视，耐心倾听患者的主诉，观察患者局部穿刺情况，管道有无受压，扭曲或折叠。及时做好沟通，患者血糖波动明显时及时与床位医生沟通，解决患者的疑虑第12页,共16页，2024年2月25日，星期天胰岛素泵巡视卡床号_____姓名_______装泵日期___第13页,共16页，2024年2月25日，星期天改进措施4、加强护士的责任心，，以病人为中心；定期组

织科室年轻护士培训，学习新技能新技术，

断提高护士的职业素质，熟练掌握每项操作。5、发生不良事件后及时处理及上报。6、鼓励护士多提出在工作中的问题和自己的想法。7、将每一个改进措施放入工作流程中，使每一名

在班的护士都掌握第14页,共16页，2024年2月25日，星期天改进措施3.加强护患之间的沟通

1°向患者讲解疾病的相关知识，饮食运动的要点和注意事项。

2°解释胰岛素泵的使用原理，临床治疗的效果，以取得患者的理解和配合

3°教会患者在使用胰岛素