高钾血症管理规范-多科室合作全流程管理模式

高钾血症管理规范——多科室合作全流程管理模式【摘要】高钾血症是临床常见的离子代谢紊乱之一，国内外指南将血钾高于5.0mmol/L定义为高钾血症。急性重度高钾血症可引起弛缓性麻痹、致死性心律失常，甚至心脏停搏等严重后果。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体严重后果[1-3]。高钾血症多发生于肾脏排钾障碍患者，如慢性肾脏病(chronickidneydisease,压、糖尿病(diabetesmel管疾病、呼吸疾病、消化疾病等[4-6]。我国各级医疗机构的医务工作者对于高钾血症诊断标准的认识尚未统一，国内外主流指南共识建议血钾>5.0mmol/L为高钾血症诊断标准，而我国医院以>5.3mmol/L或>5.5mmol/L作为高钾血症的高发人群，此类患者通常会接受肾血症[6-9]。为了预防高钾血症复发，既往临床通常需要调整或停止RAASi治疗，而这却会对患者的心肾预后产生不良影响[10]。RAASi使用者高钾血症的全院诊疗和长期管理亟需改进[3,5]。近年来，HF治疗中血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinARNI和MRA使用者的长期管理也需提高重视程度[11]。状易被原发疾病掩盖，造成漏诊[12]。目前国内临床高钾血症的诊断、治疗率院和重症监护病房入院率高，就医次数和总体医疗成本高[6,13-15]。《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生体系[16]。为推动高钾钾检测值>5.0mmol/L的高钾血症患者人群。长期需服用有升高血钾作用的药物钾药物(如RAASi)的患者。常规血钾管理参考中心实验室生化分析仪血清钾检其血钾值通常比血清钾检测值略低(约0.1～0.4mmol/L),实施干预时临床医师应综合评估检测报告所使用的检测方式[17]。治-定期随访-疾病宣教的患者管理闭环。从血钾筛查入手，设立三级预警机制医院高钾血症多科室合作管理信息管理系统指利用院内互联网门诊与住院包括治疗方案制订及高钾血症教育，主要由医院信息系统(hospitalinformionsystem,HIS)、网络服务器、实验室血钾检测设备、终端血钾相关监测设/L患者信息通知医师，医师收到通知需及时填写处理意见；医师未接收到通知(一)高钾血症的临床表现起弛缓性麻痹、致死性心律失常，甚至心脏停搏等严重后果[3,18]。慢性高(二)血钾检测人群常规检测血钾[1,3,19-21]。急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)、等)也属于院内高钾血症高危人群，这些患者还可患者[3,18]。(三)高钾血症诊断标准1.高钾血症诊断标准：血钾>5.0mmol/L[1],首次检测血钾>5.0mmol/L时，需回顾病史、当前用药及近期用药史(见表1和表2)。如果病史与实验室检查结果不相符，则应考虑使用新鲜血液重新检测，排除假性高钾血症(溶血、血小板和白细胞增多、采血技术不当、样本运送延误等)[22]。表1门诊需监测血钾的疾病及相关科室疾病肾内科心内科心力衰竭、冠心病、高血压内分泌代谢科放化疗治疗实体瘤化疗治疗急性或慢性白血病、淋巴瘤盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、非奈利酮);血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂)β受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔等);地高辛；甘露醇；钙调磷酸酶抑制剂(免疫抑制剂，如环孢素A和他克莫司);非甾体抗炎药(双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬、布洛芬、塞来昔布、萘普生等)唑类抗真菌药物(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑)补钾剂(氯化钾、醋酸钾口服液或缓释片、枸橼酸钾颗粒、门冬氨酸钾镁片等);含钾抗生素(青霉素钾、头孢噻吩、甲氧苄啶);库存血；含钾中草药(大青叶、金钱草、红花等中药)2.院内高钾血症患者主要来源：(1)门诊患者：需要常规检测血钾、电解质的患者，或慢性高钾血症定期血钾随访患者，门诊检查结果显示血钾>5.0mmo重度中度+重度中度轻度重度中度+重度中度轻度l/L。(2)急诊、住院患者：常规电解质检测结果中有1次显示血钾>5.0mmol/3.高钾血症的严重程度分级：(1)轻度：血钾>5.0～5.9mmol/L,心电图无高钾血症特征性改变；(2)中度：血钾轻度升高合并心电图特征性改变，或血钾6.0～6.4mmol/L,心电图无特征性改变；(3)重度：血钾中度升高合并心电图特征性改变，或血钾≥6.5mmol/L[1]。见图2。高钾血症患者可能有典型的心电图特征性改变，血钾5.5～6.5mmol/L时表现为对称性高尖T波；血钾6.5~8.0mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、QT间期缩短以及扁平P波伴宽大的QRS波；血钾>8.0mmol/L时，可出现P波消失、室内传导阻滞、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS轴偏移、QRS波进行性增宽、窦室传导乃至室颤。血钾浓度(mmol/L)图2高钾血症的严重程度分级4.急性高钾血症：短时间内血钾迅速升高，超过正常范围，且为第一次发作，也可以是慢性高钾血症的单次急性发作[23]。5.慢性高钾血症：1年内超过一次出现血钾>5.0mmol/L,称为慢性高钾血症，血清钾浓度持续高于正常上限也可定义为慢性高钾血症[1,3,23]。慢性高钾血症需要进行长期针对性管理。(四)高钾血症风险人群与风险因素干扰肾脏排钾会导致高钾血症，其发病率以及复发风险随着合并症负担的增加而升高[15,24-26]。随着肾小球滤过率的降低，高钾血症的风险逐渐增加 [27-28]。药物也是诱导高钾血症的重要原因，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (angiotensinⅡreceptorblocker,ARB)、MRA、ARNI、β受体阻滞剂、保钾利尿剂、非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)等[1-4]。高钾血症的风险人群与风险因素[1-4,14,24-28],见表3。对于肾功能受损患者，高钾饮食也会增加高钾血症的发生风险，如食用富含钾离子的低钠盐，富含钾离子的蔬菜、水果、食物添加剂和中成药等。表3高钾血症的风险人群与风险因素14,4.2428高危人群慢性肾脏病3～5期；上述多种疾病；既往血钾>5.0mmol/L盐皮质激素受体拮抗剂);磷酸酶抑制剂、甲氧苄啶、喷他脒等)五、高钾血症院内预警与分级管理(一)门诊患者管理对于血钾>5.0mmol/L的门诊患者，医师视具体情况进行干预或建议患者专科就诊，并定期监测血钾。1.血钾>5.0～5.5mmol/L:评估患者临床症状表现，当前用药情况、合并症等(详见表1和表2),询问患者既往是否有血钾异常情况，安排患者定期复查期服用RAASi并定期监测血钾患者，考虑口服钾离子结合剂治疗[4,29]。怀安排患者进行心电图检查[3,18]。(1)心电图异常和/或症状严重者、血钾≥6.0mmol/L者应立即进行降钾治疗。(2)无明显心电图特征性改变者，医师葡萄糖酸钙、葡萄糖-胰岛素溶液、碳酸氢钠注射考虑口服钾离子结合剂[4,29-31]。目前我国上市的钾离子结合剂有环硅酸锆钠散和聚苯乙烯磺酸钙等(见表4)。若口服钾离子结合剂疗效不佳，优化RAA非选择性，也结合钙和镁非选择性，也结合镁高度选择性结合钾0一次15~30g,一日1~2次每日15~30g,分2~3次服用纠正期：10g,一日3次；维持期：5g/d,胃肠道不良反应，水肿，(肠穿孔、肠梗阻),低钾血症胃肠蠕动减少，低镁血 [32-33]。主管医师评估检查报告，如出现肾功能不全需尽快邀请肾内科专科安排紧急透析，在等待准备透析时患者口服环硅酸锆钠散等降钾措施[3,32-3高钾血症多科室合作管理信息管理系统的门诊数据为基于中心实验室实时同步的血钾数据，医师坐诊期间收到血钾>5.5mmol/L的通知时，应尽快与门诊护士进行信息联动并安排患者及时就诊(尤其是血钾>6.5mmol/L的危急患者)。(二)住院患者管理的血钾升高水平进行分级管理，血钾>5.5mmol/L时，在医师工作站弹出血钾预前血钾水平，评估该患者行高钾血症多科室管理的必要院内接受血钾检测患者院内接受血钾检测患者信息科资料存档血钾>5.0mmol/L.检验科：检验报告标记血钾“+”·建议到专科就诊·定期监测血钾是否符合会诊条件·符合其他急诊透析指征肾内科会诊医师同时通知经治医师参与会诊(住院患者)预警值危急值检验科信息科检验科信息科检验科信息科随访观察，就诊定期复查血钾关注高危人群通知患者的管理医师*患者的管理医师*发送报告提示值注：*通知患者的管理医师，门诊部通知开化验单医师，住院部通知主管医师或值班医师；CKD:慢性肾脏病；HF:心力衰竭；DM:糖尿病；RAASi:肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；ECG:心电图图3全院高钾血症院多科室合作管理流程图1.血钾>5.0～5.5mmol/L:主管医师需结合患者临床表现、既往病史和治疗史综合评估高钾血症风险程度，对高危患者及时干预[3]。信息管理系统提示相应健康教育建议，内容包括定期监测血钾、合理调整饮食、避免食用高钾食物2.血钾>5.5～6.4mmol/L:信息管理系统预警通知主管医师安排心电图检查 (床旁心电图或病房心电图室)。(1)心电图异常和/或血钾≥6.0mmol/L时，主管医师需安排紧急降钾治疗。(2)血钾>5.5～6.0mmol/L时，主管医师需尽快安排降钾治疗，常用药物包括葡萄糖酸钙、葡萄糖-胰岛素溶液、碳酸氢钠注射液、排钾利尿剂、钾离子结合剂等。主管医师需全面评估患者病史、用药史、合并症(详见表1和表2),进一步确定血钾升高原因(钾摄入过多、肾排钾减少、肾小管分泌钾的功能缺陷、RAASi的长期使用、保钾利尿剂的大量使用等)。HF、CKD3～5期患者及长期服用RAASi患者，其高钾血症呈现长期持续状态，容易反复发作。患者血钾短期纠正后，考虑到血钾有再次升高的风险，采用钾离子结合剂维持治疗使血钾长期保持平稳[4,29-31]。怀疑肾功能受损患者，需要急透析治疗，在等待准备透析时推荐口服环硅酸锆钠散等降钾措施[3,32-33]。(三)急性高钾血症管理钾血症处理流程进行治疗[3]。对于血钾>6.5mmol/L患者即使心电图无特征性射10%葡萄糖酸钙10ml,如果5～10min没观察到效果，可给予另一剂葡萄糖酸性改变可选择其他紧急降钾治疗。静脉注射葡萄胺醇可在30min内发挥作用，建议使用10%葡萄糖溶液500ml加10IU普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上；临床中也可以采用50%的葡萄糖静脉推注，需要特研究显示沙丁胺醇会使患者心率增加，对于心功能不全或心律失常的慢性HF、冠心病患者需要注意，使用前需评估患者有无禁忌证[34]。碳酸氢钠短期治疗可能在4h内疗效消失，因此需要2～4h再次监测血钾。此类药物短期有助于稳定心脏功能，但如果患者排钾功能异常，短期内不能消除体内过量的钾，因此急性期可联合口服钾离子结合剂降低体内血钾水平。透析可增加钾的清除，可在采用其他方法后作为急性高钾血症的辅助治疗，重度高钾血症且有血管通路的患者，可直接进行紧急透析治疗。见图4。心电图检查心电监护+心电图检查电附有特征性改安心电图无特征性改变心电图无特征性改变心电图有特征性改变10%葡萄糖酸钙·等待透析中口服钾离10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射血钾值>5.5~6.4mmol/L血钾值>5.0~5.5mmol/L口服钾离子结合剂口服钾离子结合剂是否考虑急诊透析继续处理与监测需要注意，部分急诊高钾血症患者可能是慢性高钾血症急性发作，而非一过性血钾升高。即使患者第一诊断并非高钾血症，住院期间≥2次出现血钾>5.0mmol/L,尤其是有多种合并症、高龄等风险因素，需要及时安排肾内科医师参与多科室协同诊疗。急诊出院有高钾血症复发风险患者，后续定期肾内科随访，密切关注电解质[1-4]。(四)慢性高钾血症管理结局，应积极采用合理的降钾措施，如使用口服钾离子结合剂，将停用RAASi作为降钾措施的最后手段[20]。血钾5.0～6.0mmol/L时，建议尽量避免RAAS降钾治疗[2-3,19-21,36-37]。1.血钾检测与检验结果复核[22,38]:信息管理系统提示血钾>5.0mmol/时采用血气分析复查血钾，同时予以监护和心血症。(2)压脉带绑扎时间过长可能造成局部淤血，缺血细胞中的钾释出增多会引起血钾升高。(3)标本应及时送检，放置时间过长会引起细2.护理支持[3]:(1)对于病情危急患者，护理人员需严密观察患者的心需及时询问主管医师是否应停用(如保钾利尿剂、强心剂、抗真菌药物等)。未(5)出现肾功能不全少尿或无尿时，需及时告知主管医师。(6)住院患者急性纠正后血钾降至正常的患者，第1、3、7天检测血钾1次。3.心电图检查[39]:(1)医院有条件时，对住院患者进行床旁心电图检查，并将结果传输至信息管理系统供主管医师阅读、诊断。(2)危急重症患者停用此类药物[23]。建议使用钾浓度为2.0mmol/L的透析液，低钾透析液(透析液钾浓度<2mmol/L)完善相关损害评估[5-6,40]。症诱发因素评估明确并已纠正，患者病情平稳。(2)慢性高钾 (2)透析患者建议每月复查血钾，同时参考当地质控标准。(3)出现过1次高钾血症的患者至少每月监测1次。(4)门诊起始使用RAASi或进行加量的患者需监测血钾(见表5)[1,3,20-21]。表5起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂或加量患者血钾监测频次药物监测频次考虑使用血管紧张素转·在治疗起始时；换酶抑制剂和/或血管·起始后1~2周；紧张素Ⅱ受体拮抗剂·最终剂量滴定后1~4周；治疗的患者[3,20-21]·此后根据患者的个人风险定期进行考虑使用盐皮质激素受·起始或增加剂量后1~2周；体拮抗剂治疗的患者·起始或增加剂量后8～12周；·起始或增加剂量后6、9、12个月；此后根据患者的个人风险定期进行九、高钾血症患者信息管理首次确诊高钾血症或既往病历信息近1年内有高钾血症病史的患者均需及时建立信息档案，提供健康教育咨询，并给予规范化的治疗；信息档案存储于高钾血症多科室合作管理信息管理系统。患者基本信息可基于HIS记录数据，并汇总患者高钾血症相关的专科疾病信息。患者信息由医院各专科主管医师或护理人员录入，主要包括：是否为CKD患者、CKD分期、血钾检测时间及血钾值、合并症国际疾病分类(internationalclassificationofdiseases,ICD)编码、入院时间及出院时间、用药信息等。(1)对于已收住入院的患者，按住院诊疗方案施行管理，重视其出院后的随访。(2)对于CKD3～5期或合并多种疾病的高龄患者，需要肾内科医师加强管理。(3)针对住院或急诊复诊的血钾升高患者，核查出院病历摘要，包括患者的合并症、肾功能情况，全面了解患者病史。主管医师需要综合评估患者高钾血症复发风险，针对性地调整后续治疗方案和随访频次，患者复诊信息需同步录入高钾血症多科室合作管理信息管理系统便于后续查阅，以更好地指导血钾管理。 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