危重症病人的病情观察与护理

危重症病人的病情观察与护理2021/10/10星期日1病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性、连续性。2021/10/10星期日2病情观察的意义及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间2021/10/10星期日3观察与护理对护士的要求广博的医学知识严谨的工作作风高度的责任心训练有素、敏锐的观察能力五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录2021/10/10星期日4危重病人共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。2021/10/10星期日5病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察

2021/10/10星期日6一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物2021/10/10星期日7二、特殊系统的观察2021/10/10星期日81、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。2021/10/10星期日9意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。2021/10/10星期日10昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断（2）2021/10/10星期日11意识障碍程度的判断（3）浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2021/10/10星期日12瞳孔的观察正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大2021/10/10星期日13瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。

对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡2021/10/10星期日14循环系统的监护目前对危重病人大都采取重症监护。对生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次或根据病情测量；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。2021/10/10星期日152、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2021/10/10星期日16循环系统的观察（2）2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。2021/10/10星期日17循环系统的观察（3）3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2021/10/10星期日18循环系统的观察（4）3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2021/10/10星期日19循环系统的观察（5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。2021/10/10星期日20循环系统的观察（6）4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2021/10/10星期日21３、呼吸系统的观察

正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2021/10/10星期日22呼吸系统的观察（2）2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。2021/10/10星期日23呼吸系统的观察（3）3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。2021/10/10星期日24呼吸系统的观察（4）4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。2021/10/10星期日25呼吸系统的观察（5）5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。2021/10/10星期日264、体温的观察1）体温过高发热程度的判断低热37.5—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理。2021/10/10星期日27体温的观察（2）2）体温过低分期轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死温度：23—250C

马上行保暖处理及环境升温。2021/10/10星期日285、泌尿系统监测1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2021/10/10星期日29泌尿系统监测（2）2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。2021/10/10星期日30泌尿系统监测（3）3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。2021/10/10星期日31泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。2021/10/10星期日326、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：使潜血阳性出血量为5~10ml/d黑便：出血量为50~100ml/d呕血：出血量为250~300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml周围循环衰竭：>1000ml2021/10/10星期日33大便观察柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。2021/10/10星期日34危重症患者护理一、一般护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理2021/10/10星期日35各管道的护理气管插管及呼吸机胃管护理导尿管护理胸腔引流管护理其他管道的护理

2021/10/10星期日36气管插管及呼吸机

每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦

2021/10/10星期日37气道压力报警气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落2021/10/10星期日38气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全2021/10/10星期日39胃管护理定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作判断方法：1、打气听“气过水声”

2、回抽胃液3、看有无气泡2021/10/10星期日40肠内营养并发症处理误吸——最严重的并发症昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注隐性误吸2021/10/10星期日41半卧位，床头倾斜30-40°经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150-200ml，停止或减慢速度可考虑行空肠营养促进胃肠动力2021/10/10星期日42

导尿管护理定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复2021/10/10星期日43

胸腔引流管应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置2021/10/10星期日44其他管道的护理锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结每周定时换药静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷2021/10/10星期日45管线的管理随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。

2021/10/10星期日46口腔护理注意口腔卫生做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。20