肺栓塞讲解课件

概念临床意义临床表现治疗护理预防概念肺栓塞

(pulmonaryembolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。

常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等临床意义■

发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病

和高血压■

易漏诊及误诊国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高可高达20%-—30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者

死亡率可明显下降，可下降至2%-—8%基础疾病■

1

.

高龄：

50～65岁发病率最高，90%致命

肺栓塞在50

岁以上。■

2

.

心脏病：

重要危险因素、见于心房纤颤

合并心力衰竭。风心病，冠心病易发生肺

栓塞。3.

肥胖：

体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。4.

肿瘤：

癌症发生肺栓塞危险较大。肺，

胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺

栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物

质有关。5.

妊娠与分娩：

孕妇血栓性疾病发生率比

同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血

栓症。6.

长期卧床：

术后、创伤、偏瘫等，可引

起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造

条件。■

8.深静脉血栓：

大多数肺栓塞的栓子来源

于下肢深部静脉血栓。■

9.免疫系统异常：

抗心磷脂抗体

(ACA)

是

一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定

的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成

的倾向。肺栓塞的先兆因素■

1.静脉血瘀滞■

2

.

高凝状态■

3.术后或分娩后栓子的来源与性质■

(1)深静脉血栓：

骼外静脉、股静脉、股深

静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸静

脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、

大隐静脉■(2)右心房或右心室血栓；■

(3)感染性病灶；■(4)肿瘤：瘤栓；■(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；■(6)羊水栓；

(7)空气栓。■

栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占79%,盆腔静脉占1

1

.

5

%

右

心

占

8

%

,

下

腔

静

脉

占

5

%栓子以血栓栓塞最多见(82%),瘤栓(

1

3

%

)

,

脂

肪

栓

(

3

%

)

,

羊

水

栓

(

1%)。■

肺栓塞血栓的常见来源：骼外静脉、股静脉、深股静脉、胭静脉、后胫

静脉、腓腸肌静脉丛；■

肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫

静脉、盆腔静脉丛、股

外旋静脉(来自髋部)、

大隐静脉、小隐静脉。临床表现(一)症状■

1.

呼吸困难及气短：

最重要症状，可伴紫

绀。■呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。

栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。

栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续

几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突

发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，

R

40～50次/分。2.

胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。■

胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室

缺血所致。■

冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞

样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，

产生呼吸有关的胸膜性疼痛■

3.晕厥：

提示有大的肺栓塞存在，发作时

均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾

病鉴别。4.咯血：

肺梗塞或充血性肺不张时，

可有咯血，均为小量咯血，每次约20—30

ml。5.休克：

10%可发生休克，均为巨大栓塞，

伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，

血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重

者可猝死。■

6.其它：

室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病

恶化，过度通气等。实验室检查■

(

一

)

一

般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异

性。(二)动脉血气分析：

低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。(

三

)

D-二聚体：敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义。心电图■

窦性心动过速■

Ⅲ、

aVF、T波倒置或V1-V4导联

T波倒置■Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，

I导联S

波加深■

肺型P波■

不完全性或完全右束支传导阻滞急性肺栓塞的治疗■

一、急救措施■

1.

一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2

周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。■

2.纠正急性右心衰竭■

3.

防治休克。■4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。■

二、溶栓治疗■

1、溶栓指征：大面积PTE在2周内■

2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发

性颅内出血3、

相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。■

4、常用溶栓药物①尿激酶(Urokinase)用法

2万u/kg

溶于0.9%N.S100ml或

5

%GS100ml中，2小

时内滴完。②链激酶：25万IU,30min;

后10万

IU/h,

连续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0

.

9%N.S100ml

或

5

%GS100ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。■

三、抗凝治疗：

溶栓结束后，2

4小时测

APTT,

当其恢复至正常对照值的2倍时，给

予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠，根据

活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。

连用5

10天。使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法

林3-5mg,qd,

口服华法林抗凝治疗3-6个月。

并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延

长。12m或终生。SurgicalDelensesAgainstMassive

Pulmonary

EmbolismStyletvisefor

releasingfiitotFilteropenLoading

coneFiter

inserted

by

applicator

viainternal

tugular

vein,superlor

venacava,and

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cava:expelled

and

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place

with

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cavalwalls.Applicator

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to

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withdrawnB.Vena

caval

constricting

proceduresPlication

of

vena

cavaVena

cavatransfixedforHter

ettectMilesTeflon

clip

beingRetroperitonealdissectionaperoachtoinlerior

vena

cava.Poritencumand

contents

reflected

medially静脉滤器(伞状)■适用：下肢近端静脉血栓，而存在抗凝治

疗禁忌证或并发症的

患者，以及充分抗凝

治疗血栓再发者。置

入滤器后，如无禁忌

证，宜长期口服华法

林抗凝；定期复查有

无滤器上血栓形成。spplind

with

aid

ofcatheter

encirclingvena

cavaFilter

collapsed

in

capsuleThreadedtip

ofsiyietAdams-DeWeesefilterA.Mobin-Uddin

umbrella

filterLigation

ofinferiarin

placeCapsuleCatheter肺栓塞的护理■

1.适宜的治疗、休息环境患者的房间应

该舒适、安静，空气新鲜。■

2.绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓

脱落，发生再次肺栓塞。3.

注意保暖。4.

止痛

胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予

止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸

运动。■

5

.

吸氧。■

6.监测重要生命体征：

如呼吸、血压、心

率、心律及体温等。■

7.

定期复查动脉血气及心电图。

8.

观察用药反应。溶栓后的护理■

1.心理护理■

2.有效制动■

3.做好皮肤护理■

4.合理营养■

5.保持大便通畅溶栓后的并发症-出血·

皮肤、黏膜出血最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺

的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可

长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减

少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动

脉穿刺后脑出血注意观察神志及瞳孔变化。消化道出血注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血注蒽观察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。护理问题及措施气体交换受损：1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧

位

或高枕卧位2为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风3遵医嘱给予吸氧,同时保持输氧装置通

畅。4监测动脉血气分析5协助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通畅■

心输出量减少：■

1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、

脉压差、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和

度改变。3.按医嘱严格控制输液量，限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5.观察药物疗效与毒副作用■

舒适的改变—绝对卧床休息：■

告知患者卧床的重要性，积极配合治疗，

加强患者的自信心。■

自理能力的缺陷：营养失衡—低于机体需要量：鼓励患者多吃营养丰富的软食，

必要时给予营养支持潜在并发症心跳骤停如出现心脏骤停，立即抢救。■

(1)立即进行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，

并迅速通知医生。■

(2)如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

(3)迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。(4)保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进

行气管内插管。(5)迅速准确地配合抢救并做好记录。有再栓塞的危险■

需绝对卧床休息，

一般需绝对卧床2-3周。

不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成

再栓塞。有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静

脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用

力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，

要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成

血栓脱落保持大便通畅，避免用力■皮肤完整性受损的危险肺栓塞的预防■

早期发现，早期预防是关键，高危人群要

注意以下几点：■

1.

改变生活方式，如戒烟，适当运动，

控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适

当饮茶。2.

长期操作电脑，或者乘车，飞机长途

旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水

，适当活动下肢。3.

下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩

下肢，或者使用预防血栓形成的药物。4.孕产妇要