腹水鉴别课件

腹水的鉴别诊断与治疗

腹水是一种常见的临床症候，病因很多，常相互影响。腹水可以单独存在，亦可为全身性水肿的表现之一。疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性。腹水处理程序应包括：（1）确定腹水的存在；（2）鉴别腹水的性质；（3）明确腹水的病因；（4）制定腹水的治疗原则和措施。

一、确定腹水的存在

顽固性腹胀常预示腹水即将出现。腹水的理学检查可采取不同的体位和方法，少量腹水可采取肘膝位叩诊；叩诊移动性浊音阳性，则表示腹水量达1500毫升以上；腹水还可通过放射、CT、和超声检查确定。超声检查可靠而灵敏，可检出少至100毫升的腹水，并能提示诊断性穿刺的部位及鉴别包裹性或游离性腹水。

二、鉴别腹水的性质

鉴别腹水是漏出性和渗出性以及区分腹水为良性还是恶性的方法很多，一般分创伤性（腹腔镜检查、手术探查等）检查和非创伤检查两大类腹水化验检查的各项指标在不同病因的腹水中有较大重叠，宜综合临床各项检查进行综合分析，方能得出较正确结论。

（一）腹水的一般检查方

1．腹膜腔穿刺

（1）腹水肉眼观察

混浊——感染

乳状——乳糜性

血性——癌肿、损伤

（2）腹水常规检查

细胞计数和分类

比重

白蛋白定性、定量

涂片革兰氏染色

腹水细菌培养通常认为Rivalta阳性，比重大于1.018，蛋白定量大于25g/L的腹水为渗出液。但临床观察并非完全如此，部分肝硬化患者腹水的蛋白可高达30g/L，而有些心源性腹水也可含高蛋白质。

血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):

以SAAG>11g/L为临界值

诊断有门脉高压，准确率达92~98%，梯度越大，门脉高压越高。

SAAG>11g/L——多见于

肝硬化、酒精性肝病、

Budd-Chiari’s综合征、

心衰、门静脉血栓

SAAG<11g/L——多见于腹

腔内肿瘤、结核性腹膜炎、

胰性腹水、结缔组织疾病

所致浆膜炎、肾病综合征、

胆源性腹水等

既有门脉高压，又有其他原因，

诊断“混合性腹水”，约4%，

应注意综合判断。

（3）腹水特殊检查

怀疑恶性腹水——细胞学检查、

染色体、AFP、CEA、FN

怀疑结核——腹水TB-PCR、

腺苷脱氨酶(ADA)等

腹水胆固醇、腹水胆酸

2．腹腔镜检查

腹腔镜是诊断腹膜疾病如

区分癌和结核的最佳手段

三、腹水的病因

门静脉高压

肝硬化

急/亚急性肝衰竭

充血性心力衰竭

缩窄性心肌病

Budd-Chiari综合征

(肝静脉和/或下腔静脉阻塞）

门静脉阻塞

非门脉高压

恶性疾病（腹膜、肝脏等）

结核性腹膜炎

肾原性

肾病综合征血透相关性

内分泌疾病

黏液性水肿Meigs综合征

卵巢刺激综合征

腹水的病因

胰性腹水

胆漏腹水

尿性腹水

肾原性

系统性红斑狼

其他

腹水的病因以上各种病因中

肝硬化最为常见（80%-85%），重症肝炎、肿瘤之次（10%），其余病因在10%以下。四、腹水的诊治

（一）门脉高压性腹水的诊治

腹水的出现经常是慢性肝病失代偿的最早征象之一，常提示门脉高压和一定程度的肝实质衰竭的存在。

1.诊断：慢性肝病的临床及辅助检查证据。SAAG>11g/L，表明继发于门脉高压症；若SAAG<11g/L，则表明腹水多由其他原因所致，应进一步检查，寻找有否合并自发性腹膜炎、结核、肿瘤。

2．治疗：

（1）限制钠、水的摄入：

氯化钠<2g/d为宜，

每日水的摄入不超过1000ml

（2）利尿：

安体舒通60~100mg/d，仍不显效可联合使用速尿或双氢克尿噻。最大剂量为400mg/d的安体舒通和160mg/d的速尿，如果对上述治疗无效则认为利尿治疗抵抗。

3）输注白蛋白、鲜血或血浆：

一次用量不宜过大，滴速要慢

（4）放腹水：

对利尿治疗失败的病人可用机械方法去除腹水。抽去腹水每次4000~6000ml，同时静脉内给予白蛋白40~60g。

腹水浓缩：将自身腹水浓缩

后回输，但有感染的腹水不

可回输。

（5）分流术：

腹膜颈静脉分流术

门静脉-肝静脉分流术（TIPS）

外科门体分流术

（二）非门脉高压性腹水

的诊治

1．恶性腹水：

2/3的恶性腹水是由腹膜受癌症侵犯而致，其余1/3则由于广泛肝转移、肝细胞癌或淋巴系统受侵所致。75%以上为腺癌，原发部位以腹腔内脏居多，其中以卵巢、胰腺、结肠肿瘤最多。

诊断：50~80%腹水中能找到癌细胞，腹水胆固醇、纤维连接素、AFP、CEA、染色体等检测有助于良恶性腹水的鉴别。不能明确诊断可行腹腔镜检查。

恶性腹水治疗困难，以缓解症

状、改善生活质量为目的。腹

腔内化疗药物或免疫制剂应用

部分有效。

2．乳糜腹水

腹水呈乳状混浊，直立分层。

腹水甘油三酯水平常明显增高。乙醚试验阳性。

。

乳糜性腹水是由肿瘤、结核、丝虫病、创伤或手术等原因压迫、阻塞或损伤腹膜后淋巴管所致

60%的儿童患者与先天性淋巴管异常有关。

成人中最常见的原因是癌肿，

约占87%。

乳糜腹水一经证实，应作腹部

CT检查除外恶性肿瘤。

淋巴管造影可检查梗阻、漏出

或发育异常部位。

治疗

针对基础病变；

低脂饮食；

注意补充中链甘油三酯可减少

淋巴回流。3．结核性腹膜炎85%患者腹水白蛋白>2.5g/dl,而SAAG应<11g/L，白细胞计数常为150~400/μL，以淋巴细胞为主。腹水腺苷脱氨酶增高。腹腔镜检查是诊断最佳手段。

治疗

需长期多种抗结核药物联合

应用。可酌情予以皮质激素

减少渗出，缓解症状。

4．粘液性腹水

对甲状腺功能降低或有

甲状腺疾病史的患者应怀

疑粘液性腹水。

腹水总蛋白高但SAAG也高。

治疗：

甲状腺素替代治疗

数周内腹水消退。5．胰源性腹水

胰源性腹水常见于各种胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰管结石和胰腺肿瘤等。最多见者为急性重症胰腺炎。慢性胰腺炎和假性囊肿可出现腹水，

诊断：腹水外观可清亮或混浊，亦可为血性或乳糜性，腹水白蛋白多在30g/L以上，细胞计数有多量红细胞、白细胞；分类以中性粒细胞为主。腹水淀粉酶升高，一般高于血清淀粉酶含量。有认为，腹水淀粉酶大于300Somogyl单位即可认为胰源性腹水。腹部X线平片可发现胰腺部位结石、钙化；B超和CT可提供价值的诊断资料。

治疗：内科治疗以抑制胰的分泌，促进胰管、假性囊肿泄漏处闭合。措施包括：禁食、生长抑素类似物的应用、抽吸腹水、静脉高能营养等。内科治疗无效者，可考虑内镜或手术治疗。

6．胆源性腹水

外渗的胆汁可导致急慢性腹水形成。最常见的原因只胆管手术和腹外伤的并发症。其次见于经