反流性食管炎

关于反流性食管炎概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关第2页,共78页，2024年2月25日，星期天胃食管反流病

gastroesophagealrefluxdiseaserefluxesophagitisnon-erosiverefluxdiseaseBarrett’sesophagusGERD第3页,共78页，2024年2月25日，星期天

胃食管反流病的分类非糜烂性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管以往胸骨后痛哮喘、咳嗽夜间呼吸困难咽喉炎溃疡食管狭窄消化道出血不典型增生食管腺癌现在第4页,共78页，2024年2月25日，星期天流行病学西方国家十分常见7%~15%我国北京和上海地区5.77%婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良

第5页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD是最常见的消化病之一

(京沪两地流行病学调查资料)

症状发病率8.97%GERD发病率

5.77%RE发病率

1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4第6页,共78页，2024年2月25日，星期天抗反流机制反流物攻击作用第7页,共78页，2024年2月25日，星期天抗反流屏障障碍LOS功能障碍裂孔疝症状食管炎并发症胃酸、胃蛋白酶胆汁反流第8页,共78页，2024年2月25日，星期天下食管括约肌功能障碍LES(loweresophagealsphincter)LES静息压力

LES一过性松弛（transientLESrelaxations,TLESRs）非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间8~10秒，常伴有胃食管反流。

第9页,共78页，2024年2月25日，星期天食管清除

蠕动性收缩、唾液中和膈脚

主动收缩形成高压带食管粘膜屏障

黏液、上皮紧密连接、

粘膜下丰富血供胃运动功能

排空延迟第10页,共78页，2024年2月25日，星期天反流物的质和量胃酸胃蛋白酶胆汁（DGER）混合反流反流物与粘膜接触时间第11页,共78页，2024年2月25日，星期天不同反流物对食管粘膜的损伤作用反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH<2时损伤作用最强胃蛋白酶的活性在pH<3时最强，pH>4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤第12页,共78页，2024年2月25日，星期天第13页,共78页，2024年2月25日，星期天

继发因素进行性系统性硬化症妊娠及其他病因引起呕吐长期放置胃管、三腔管等第14页,共78页，2024年2月25日，星期天病理学早期病变轻微期粘膜充血上皮层中期炎症进展及糜烂形成期粘膜肌层以上晚期溃疡形成及炎性增生期粘膜下层，很少侵及肌层

第15页,共78页，2024年2月25日，星期天常见症状烧心最常见、最特异胸痛反酸嗳气吞咽障碍第16页,共78页，2024年2月25日，星期天

报警症状吞咽困难吞咽痛黑粪呼吸困难体重减轻

非典型症状胸痛消化不良症状嗳气/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽

典型症状烧心反酸第17页,共78页，2024年2月25日，星期天烧心

简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感

-常于餐后2小时内发生 -服抗酸剂立即缓解 -可伴有口腔内酸味或食物味道第18页,共78页，2024年2月25日，星期天食管以外症状

咳嗽哮喘声嘶

并发症症状

吞咽困难上消化道出血食管穿孔第19页,共78页，2024年2月25日，星期天内镜表现明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度第20页,共78页，2024年2月25日，星期天内镜分级（1996年洛杉矶）A

粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径<5mm

B粘膜皱襞表面粘膜破损直径>5mm,但破损间无融合C粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周D粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁75%

第21页,共78页，2024年2月25日，星期天第22页,共78页，2024年2月25日，星期天第23页,共78页，2024年2月25日，星期天第24页,共78页，2024年2月25日，星期天第25页,共78页，2024年2月25日，星期天第26页,共78页，2024年2月25日，星期天第27页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效第28页,共78页，2024年2月25日，星期天方法食管24hpH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测压胃排空时间测定第29页,共78页，2024年2月25日，星期天第30页,共78页，2024年2月25日，星期天食管24hpH监测指标及正常值第31页,共78页，2024年2月25日，星期天第32页,共78页，2024年2月25日，星期天第33页,共78页，2024年2月25日，星期天症状指数：实际反流症状的次数占总症状次数的百分比。

50%有临床意义。评价：目前认为是诊断GERD的金标准。第34页,共78页，2024年2月25日，星期天Acidperfusiontest(Bernsteintest)方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS10~12ml/min,15min，继滴0.1mol/LHCl6ml/min结果：阴性注酸30min无症状阳性两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值第35页,共78页，2024年2月25日，星期天食管测压的检查指标LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率第36页,共78页，2024年2月25日，星期天评价：发现食管动力异常或频繁的TLESRs了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行抗反流手术第37页,共78页，2024年2月25日，星期天放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值第38页,共78页，2024年2月25日，星期天食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝阳性率不高第39页,共78页，2024年2月25日，星期天

诊断因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症，无其他病因食管炎的依据；烧心，反酸……＋第40页,共78页，2024年2月25日，星期天诊断有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常增加。NERD第41页,共78页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素第42页,共78页，2024年2月25日，星期天并发症

食管狭窄出血穿孔

Barrett食管第43页,共78页，2024年2月25日，星期天Barrett食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高30~50倍第44页,共78页，2024年2月25日，星期天第45页,共78页，2024年2月25日，星期天治疗目的

缓解症状愈合食管炎防治并发症防止复发第46页,共78页，2024年2月25日，星期天治疗一般治疗

改变生活方式药物治疗

antacidhistamin2receptorantagonistsprotonpumpinhibitorprokineticagents第47页,共78页，2024年2月25日，星期天基础治疗

调整生活方式

应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前3小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。

第48页,共78页，2024年2月25日，星期天改变生活方式戒烟停用某些药物茶硷／抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪↓减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重↓第49页,共78页，2024年2月25日，星期天药物治疗抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果与H2RA相似需维持治疗注意胆盐在GERD中作用第50页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD治疗手段

胃黏膜保护剂 抑酸剂 促动力药 胃酸抑制 药物H2RA PPI

抑酸药物

H+抑酸剂H+H+第51页,共78页，2024年2月25日，星期天多巴胺受体拮抗剂作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。第52页,共78页，2024年2月25日，星期天多潘立酮（吗叮林）加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，临床用于功能性消化不良治疗长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，10～20mg，每日3次，饭前服用。第53页,共78页，2024年2月25日，星期天西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（5-HT）受体激动剂作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT受体，增加乙酰胆碱的释放改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物-胃反流剂量为：西沙必利，5～10mg，每日3次第54页,共78页，2024年2月25日，星期天西沙必利的副作用腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用心电图异常：Q波延长、Q-T间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等导致猝死第55页,共78页，2024年2月25日，星期天西沙比利和GERD安慰剂对照研究数量少通常在0－Ⅱ个等级长期持续治疗可得到中等的疗效联合抗分泌药物治疗的好处？联合治疗的费用大于好处使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭(FDA)

(FDAwording)第56页,共78页，2024年2月25日，星期天莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的10～12倍。常用剂量为：莫沙比利，5mg，每日3次，饭前服用。第57页,共78页，2024年2月25日，星期天治疗GERD,抑制分泌的基本理论认为是运动失调，但…胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD第58页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD在所有时间段控制酸为治疗该病的关键第59页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD食管内pH值＞4.0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治愈相关如在24h内有96%时间pH值＞4.0，将有80%的糜烂性食管炎痊愈食管内pH值与胃内pH值相关第60页,共78页，2024年2月25日，星期天使用PPI和H2RA类药物治疗

糜烂性食管炎的效果比较研究缓解率(%)PPIsn=1472H2RAn=119217次治疗手段及每组的药物分析

2 3-4 6-8 12

周(2-12)*p<0.01PPIvsH2RA

Huangetal.Gastroenterology1998;114:A154****第61页,共78页，2024年2月25日，星期天H2RAs治疗GERD：小 结胃酸抑制pH值>4持续时间：8h与受体竞争性结合，掩盖食物刺激引起的不适可能产生耐药性临床研究至少2次/日服药对非糜烂性疾病可有效的缓解症状通常对治疗糜烂性食管炎无效第62页,共78页，2024年2月25日，星期天PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo*Pvsplacebo=0.0001***第63页,共78页，2024年2月25日，星期天使用酸抑制剂治疗食管疾病症状缓解率(%)

n=89 9891***p<0.001versusranitidine

兰索拉唑30mgBid

兰索拉唑15mgBid雷尼替丁600mg/日

******第64页,共78页，2024年2月25日，星期天PPI对胃食管反流病（GERD）

标准剂量4w70％8w85％第65页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD症状分类第66页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD药物治疗选择第67页,共78页，2024年2月25日，星期天GERD药物治疗策略递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式第68页,共78页，2024年2月25日，星期天PPI2/日+H2RAPPI2/日PPI1/日1/2PPI2/日促动力药+H2RA促动力药ORH2RA生活方式改善+抗酸剂抗酸剂生活方式改善第69页,共78页，2024年2月25日，星期天

GERD治疗方案

控制症状(治愈食管炎)

处理高危因素

减少费用

患者的意见维持治疗症状指导下的按需治疗

抗反流手术

快速缓解症状明确诊断(治愈食管炎)初始治疗最常用、最有效的方法(PPI)第70页,共78页，2024年2月25