急性呼吸窘迫综合征病人的护理

关于急性呼吸窘迫综合征病人的护理学习目标1.掌握临床表现、护理诊断、护理措施。2.了解健康史3.掌握健康指导第2页,共28页，2024年2月25日，星期天概述急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺内、外严重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。是急性肺损伤的严重阶段第3页,共28页，2024年2月25日，星期天（一）临床表现急性呼吸窘迫（急性、进行性呼吸困难）和难治性（顽固性）低氧血症、呼吸频率快呼吸窘迫，胸部X线示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍

第4页,共28页，2024年2月25日，星期天（二）临床表现

ARDS多于原发病起病后5d内发生，约半数发生于24h内。

1.原发病的临床表现。

2.最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀。病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善。

3.早期可无异常体征，中期可闻及细湿啰音，后期可闻及明显湿啰音及管状呼吸音。第5页,共28页，2024年2月25日，星期天

护理诊断第6页,共28页，2024年2月25日，星期天【护理诊断】1.有清理呼吸道无效的危险：与分泌物增加及有创通气有关2.有感染的危险：与有创通气有关。3.低效性呼吸型态：与肺损伤有关。

4.潜在并发症：多脏器功能障碍等。

第7页,共28页，2024年2月25日，星期天一、护理评估（一）健康史

（1）肺内因素：如吸入毒气、烟尘、胃内容物等，氧中毒、肺挫伤、放射性挫伤、重症肺炎等。（2）肺外因素：如严重休克、严重感染、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。第8页,共28页，2024年2月25日，星期天心理-社会状况

因病情突然加重及出现严重呼吸困难，病人常出现濒死而产生恐惧心理，家属亦表现紧张不安。第9页,共28页，2024年2月25日，星期天评估1、生命体征、意识状态、皮肤颜色、四肢肌张力等。2、呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。3、营养状况、皮肤弹性等。第10页,共28页，2024年2月25日，星期天【评估要点】

1.引起ARDS的原因。

2.呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。

3.神志及精神状态，有无意识障碍。

4.循环系统症状：体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢情况。

5.消化系统症状：胃肠道反应，肠内营养耐受情况，有无黄疸，营养状况，有无应激性溃疡。

6.肾功能测定：尿量和尿色、性状。

7.皮肤：色泽、水肿程度。

8.实验室检查结果：动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等第11页,共28页，2024年2月25日，星期天（三）实验室检查（2）动脉血气分析典型改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH值升高。诊断的必要条件氧合指数：PaO2/FiO2(≤200)（1）X线胸片：早期可无异常，典型改变为斑片状以至融合成大片状的浸润阴影。第12页,共28页，2024年2月25日，星期天ARDS与慢性呼吸衰竭的特征比较项目ARDS慢性呼吸衰竭起病急慢且呈进行性发展原有心、肺疾病无常有COPD病史病理生理改变肺水肿及透明膜形成肺通气、换气障碍临床表现进行性加重呼吸困难呼吸困难伴全身脏器损害表现血气分析单纯严重低氧血症低氧血症常伴二氧化碳潴留吸氧方法呼吸机高浓度正压吸氧鼻塞法持续低浓度吸氧第13页,共28页，2024年2月25日，星期天护理措施第14页,共28页，2024年2月25日，星期天症状护理

1、呼吸困难的护理。（1）取坐位或半坐位。（2）病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。（3）保持呼吸道通畅。（4）观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

2、咳嗽、咳痰的护理（1）观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。（2）嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。（3）指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。（4）遵医嘱给予雾化吸入治疗。3、紫绀的护理（1）嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。（2）呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。（3）给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。（4）密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。医学教育网搜集整理（5）注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。第15页,共28页，2024年2月25日，星期天（护理措施）1.执行危重症疾病一般护理常规。

2.按上述评估中所列各项进行病情观察。

3.严密进行呼吸功能、循环功能及中枢神经系统功能的监护。

4.按医嘱执行分级护理及护理要点。

第16页,共28页，2024年2月25日，星期天5.在无菌操作下彻底清除呼吸道分泌物，保护气道通畅与湿化。

6.立即按医嘱采用面罩法或经气管内插管、气管切开给予高浓度（大于50%）吸氧，但不可长期使用，严防氧中毒。

7.迅速做好机械通气治疗的准备工作，积极配合医生操作，并按机械通气护理常规执行。

8.及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。

9.出现心力衰竭、休克、意识障碍的病人，应分别按其护理常规执行。

第17页,共28页，2024年2月25日，星期天10.加强呼吸道感染的预防，用于病人呼吸治疗的各种管道、雾化器等均须进行严格清洁与消毒处理。

11.按医嘱采用鼻饲法。给予高热量、高蛋白质、高维生素和微量元素的饮食，或给予静脉营养支持治疗。

12.准确填写护理记录单。

13.按医嘱执行消除肺水肿、抗感染等治疗。输液过程中应严格控制输液速度，保持每日出量大于入量，防止肺水肿的加重。

14.做好心理护理，给予精神安慰，增强其战胜疾病的信心，对机械通气的治疗中无法用语言表达的病人，应加强与其进行语言交流，帮助减轻恐惧与不安的情绪。第18页,共28页，2024年2月25日，星期天【一般护理】1．执行呼吸系统疾病一般护理常规。2．对卧床休息，取半卧位。3．给流质或半流质饮食，必要时协助进食。4．给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60－70毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。第19页,共28页，2024年2月25日，星期天5．给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。6．仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。7．注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。第20页,共28页，2024年2月25日，星期天8．静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。9．做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。10．加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。11．遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。12．备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。第21页,共28页，2024年2月25日，星期天抢救配合1．休息将病人安置于ICU实施特别监护。定时通风，保持室内空气新鲜，注意保暖。2．给氧

迅速纠正低氧血症是抢救ARDS最重要的措施。给予高浓度（＞50％）、高流量（4～6L/min）吸氧。3．心理支持对神志清醒的使用机械通气的病人，给予心理支持。第22页,共28页，2024年2月25日，星期天4．饮食鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、高脂肪。5．病情观察密切观察生命征和意识状态，尤其是呼吸困难和发绀的变化；观察每小时尿量变化，准确记录24小时出入液量。遵医嘱正确采取血气分析和生化检测标本并及时送检。第23页,共28页，2024年2月25日，星期天【健康指导】

1．积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累。

2．适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。

3．进食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。第24页,共28页，2024年2月25日，星期天思考题一、填空题急性呼吸窘迫综合征主要表现为

和

。二、选择题1．急性呼吸窘迫综合征病人的给氧方法是A．间歇给氧B．高