房颤的规范化药物治疗

关于房颤的规范化药物治疗心房颤动的流行病学◆正常人群的0.4-1.0%◆65岁以上人口的2-5%◆80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年龄[岁]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994第2页,共40页，2024年2月25日，星期天初发房颤

阵发性1,4（自行终止）

持续性2,4（不能自行终止）永久性3图1房颤的分类1发作通常≤7天（大多＜24h）；2通常＞7

天；3转复失败或不宜转复；4阵发性或持续性房颤都可能反复发作第3页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的药物治疗目前药物治疗仍然是主流 ▼复律及维持窦律 ▼控制心室率 ▼预防血栓/栓塞并发症导管消融的地位不断提高第4页,共40页，2024年2月25日，星期天一、房颤的治疗-复律（1）

转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：复律的必要性：成功率复发率可能的并发症第5页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤-复律（2）

复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制风心病术后其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动心脏内无血栓第6页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤-药物复律（3）

复律禁忌症用药前室率较慢（〈60bpm)有明确的SSS或严重AVB持续时间在1年以上心脏显著大（LA大于50mm）洋地黄中毒心房内有血栓第7页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤-复律（4）常用的复律药物：普罗帕酮（Ic）胺碘酮（III类）依布利特（III类）此外：索他洛尔第8页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律-药物（5）1、普罗帕酮:静脉：1.5

2.0mg/kg,10

20min,必要时重复1

2次，总量不超300mg/h顿服：对于症状不明显者：450mg/次（体重<70kg)600mg/次(体重>70kg)第9页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律-药物（6）2、胺碘酮口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d

维持量：0.1

0.2/d.静脉：3

5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12

36h第10页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律-药物（7）用胺碘酮注意事项：静脉无效仍然可以口服预防VT/VT的剂量（0.2-0.3/d)要大于房颤的的维持量(0.1-0.2/d)要区别药物的正常作用还是毒副作用 正常反应：一定范围QT间期延长 甲状腺某些指标异常第11页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律-药物（8）3、依布利特静脉：1

2mg静脉缓推主要不良反应 尖端扭转VT（约2

4%）第12页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律-药物（9）4、索他洛尔临床用法：口服：80

120mg,2次/d

静脉:1

1.5mg/kg,10

15min第13页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律-药物（10）注意事项：1、用药过程中严密监测 （转律时可能出现停搏）2、充分了解每个药物的不良反应3、下列情况要慎用或减量

高龄老人 全身情况差 肝肾功能差、 用药前心率缓第14页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律（11）维持窦律如何选药:下列情况首选普罗帕酮无器质性心脏病高血压无明显左室肥厚及心衰第15页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律（12）维持窦律如何选药:下列情况可选索他洛尔年轻的患者冠心病高血压患者（COPD患者不宜使用）第16页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律（13）维持窦律如何选药:下列情况可选胺碘酮心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病第17页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律（14）何时停药？复律无效明显的毒/副作用第18页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤复律（15）对药物转律及维持窦律的评价优点改善生活质量防止房颤导致的并发症不利方面转律并预防房颤复发的效果差药物的副作用多不降低总死亡率第19页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的治疗-控制室率（1）控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的持续或慢性房颤无症状的老年患者无转复适应症者第20页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的治疗-控制室率（1）心室率控制的范围：安静时：60

80bpm活动时：90

115bpm第21页,共40页，2024年2月25日，星期天控制心室率的药物应用β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药下列情况可首选冠心病心衰运动时快心室率（效果比地高辛好）和地高辛合用优于单独使用

第22页,共40页，2024年2月25日，星期天控制心室率的药物应用钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑

1、COPD、肺心病病人首选

2、高血压合并房颤

3、急症情况下静脉注射地尔硫唑（安全、作用 快、效果较好）第23页,共40页，2024年2月25日，星期天控制心室率的药物应用洋地黄制剂(非一线药）

▼适用于心衰病人▼可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率无效

第24页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的治疗-控制室率（4）控制心室率的优点：大多数能显著减轻症状与控制节律比，心室率控制较容易达到目标减少了抗心律失常的副作用第25页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的治疗-控制室率（4）控制心室率的缺点心室率不规整，不少患者仍有症状房颤仍然存在血栓/栓塞影响心功能第26页,共40页，2024年2月25日，星期天比较复律及控制心室率（1）

—复律优于控制心室率？比较复律与控制心室率的临床试验P1AF: PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACE theRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRM theAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagemeng第27页,共40页，2024年2月25日，星期天比较复律及控制心室率（7）

—复律优于控制心室率？结果：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物老年房颤患者：以控制心室率为主年轻患者：有指征者-尽量复律第28页,共40页，2024年2月25日，星期天结论窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志（marker）抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦性心律的有益作用寻找安全、有效的方法维持窦性心律是今后的发展方向

（TheAFFIRMinvestigators:Circulation2004;109;1509）第29页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的抗栓治疗（1）抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤

年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房颤

每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍是房颤致死及致残的主要原因第30页,共40页，2024年2月25日，星期天NVAF缺血性栓塞的危险分层高危

——既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危

——年龄65~75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变低危

——年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素第31页,共40页，2024年2月25日，星期天ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化：评估风险－效益比高危患者：抗凝（INR2-3）不建议阿司匹林与华法林联合应用抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加第32页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄<75岁高危因素,年龄>75岁年龄<60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day第33页,共40页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗国内现状

目前国内抗凝治疗少认识不足INR未普及大多用用小剂量阿司匹林今后的任务宣传、普及抗凝治疗保持INR2.0

2.5可能较为适合中国人群

第34页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的抗栓治疗（6）长期抗凝治疗的风险风险：出血事件当INR>4：出血明显增加出血的危险因素年龄>75岁联合使用抗血小板药物未得到控制的高血压既往有出血史、贫血等第35页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的抗栓治疗（6）当出现严重出血的处理停用抗凝药使用维生素K输入新鲜血浆和凝血酶原复合物轻度出血（如牙龈或皮下）勿需处理，但应严密监测INR，并及时调整剂量第36页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的抗栓治疗（6）抗凝治疗的监测和随访起效及高峰时间华法林开始剂量2

3mg/d,2

4d起效5

7天达治疗高峰监测时间开始：隔天一次直到INR连续2次在目标范围然后每周监测1

2次，共1

2周稳定后每月查1

2次第37页,共40页，2024年2月25日，星期天房颤的抗栓治疗（6）每次增减剂量：INR<1.5:增加剂量