腹水鉴别诊断课件

腹水的鉴别诊断

★腹水的确定正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易经B超检查才能发现。确定腹水须通过物理检查和器械检查排除其他腹大、腹胀的原因或疾病，如肥胖、胃肠胀气、巨大卵巢囊肿、巨大肾盂积水、巨大胰腺囊肿等。

腹水与肥胖的体格检查要点腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点

★腹水的分类1.漏出性腹水2.渗出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水★漏出性腹水外观：黄色或黄绿色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta试验：阴性细胞计数：<100/mm3★渗出性腹水外观：可呈不同颜色，浑浊比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝

Rivalta试验：阳性细胞计数：>500/mm3★乳糜性腹水外观：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层为白色沉淀乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清苏丹III染色：呈红色乳糜样腹水乳白色外观，比重＜1.012；镜下可见大量胆固醇结晶和大量脓细胞，无或少见脂肪球；苏丹Ⅲ染色或乙醚提取试验均为阴性；蛋白含量＜30g/L；脂肪含量＜20g/L，脂蛋白电泳可见β脂蛋白；由胆固醇、卵磷脂球蛋白及细胞碎屑组成。

★血性腹水

腹水呈鲜红色或暗红色★漏出性腹水的常见病因

1、肝源性：肝硬化、重症肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉阻塞★渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性腹膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致肝硬化腹水合并SBP主要与枯否细胞和循环变化有关

涉及枯否细胞的有：细胞数量减少；受内毒素等伤害，吞噬功能减低；吞噬就近坏死分解产物致吞噬饱和，对外来细菌不能再吞噬。循环变化一为肝病后期肝窦毛细血管化，肝窦血中的细菌与枯否细胞接触机会减少；另一为广泛门体侧支循环形成。这些变化使门脉血中的细菌不能被肝脏吞噬、滤过、消除而进入体循环而引起菌血症，在肝窦高压和门脉高压的情况下，进入淋巴和腹水。

肝硬化腹水合并SBP门脉高压性肠病，腹壁水肿，屏障作用减低，并有肠菌上移，肠菌可透壁转移至腹腔。细菌进入腹水后，温度适宜，腹水又有一定的营养物质，成为细菌的培养基，加上病人整体免疫功能低下，于是细菌繁殖引起腹膜炎。SBP诊断标准出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症；腹水白细胞>0.5×109/L，多形核白细胞(PMN)>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊SBP；腹水白细胞>0.3×109/L，PMN>50%，结合临床表现，可诊断SBP；腹水白细胞>0.3×109/L，PMN>25%，即使无临床表现，应高度疑及SBP，并按SBP治疗；。SBP诊断标准如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断SBP：①腹水pH<7.30，或血清-腹水pH梯度>0.10；②腹水乳酸盐>0.63mmol/L；③腹水鲎试验（测定内毒素）阳性；④腹水腺苷脱氨酶(ADA)>6KU/L胰性腹水胰管或胰腺假性囊肿破裂导致的大量胰液在腹腔内积聚，高浓度的胰酶也可引起化学性腹膜炎，并常继发细菌性感染。最常见于慢性胰腺炎患者和近1/3的急性胰腺炎病人。

胰性腹水腹水通常澄清，呈淡黄色，偶呈乳糜状或血性。腹水化验特点为高蛋白（>25g/L），低SAAG，腹水淀粉酶值在800-3200U/L之间，一般在1000U/L以上。血清淀粉酶增高、腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加为本病的三联征，是诊断本病的重要依据。腹水淀粉酶明显高于血清，

嗜酸细胞性腹膜炎

为嗜酸粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜，形成腹膜炎而出现腹水。其特点是：腹水系渗出性，有大量嗜酸性粒细胞；血中嗜酸性粒细胞增多；有自发缓解与周期性发作的倾向，对肾上腺皮质激素敏感，但易复发。多发性浆膜炎

指腹膜、胸膜、心包膜等各种浆膜先后或同时发生渗出性炎症。主要见于风湿热、结核病、结缔组织病。腹水为渗出液。

腹膜转移瘤

腹水生长迅速，多为血性渗出性腹水，也可呈漏出性或中间型腹水，腹水穿刺通常白细胞计数升高，以淋巴细胞为主。绝大多数病人腹水中可找到癌细胞。消化道肿瘤种植转移者，在腹腔最低部位易形成结节或瘤块，肛门指诊于直肠前壁常可触及，尤见于胃癌腹膜转移者。腹膜转移瘤对诊断困难的病例，可行腹膜活检和腹腔镜检查。恶性腹水利尿剂疗效差，可定期大量穿刺放液以减轻腹胀症状。腹腔内化疗有一定临床疗效，但总体预后极差，唯卵巢癌病人疗效好，甚至长期存活。

3、腹膜间皮瘤

腹膜原发性恶性肿瘤

进行性腹痛、腹胀、血性腹水。

腹水多少不等，常呈纤维素性或血性，有时呈胶质状，白蛋白含量高。可找到恶性间皮瘤细胞。如腹水中透明质酸浓度增高，则强烈提示本病。腹部可触及大小不等的单个或多个肿块

超声或CT引导下穿刺活检有一定价值。腹腔镜检查是诊断简单而有效的方法，镜下见腹膜、网膜弥漫性结节和斑块，并可直视下活检病理学检查。

★乳糜性腹水的常见病因1.丝虫病2.肿瘤3.淋巴结结核4.外伤或手术乳糜性腹水其病因主要为结核病和淋巴瘤。由于肿大的淋巴结群压迫或阻塞了胸导管及乳糜池，引起乳糜腹水。其它原因有丝虫病、腹膜后肿瘤、腹部外伤损伤淋巴管肝硬化、真性红细胞增多症等导致的门静脉血栓形成小肠梗阻引起的淋巴管坏死，胰腺疾病、梅毒及其他肉芽肿性疾病，以及先天性淋巴管的异常。

乳糜性腹水应用放射性核素淋巴显像或淋巴管造影检查，常能发现乳糜性腹水漏出部位，但不能显示肠干淋巴管病变。13C-软脂酸口服法，不仅可确定肠干淋巴管的乳糜液漏出，也有助于判断漏出部位和阻塞程度。乳糜性腹水乳糜腹水的治疗视病情而定，可根据不同病情试用以下方法：①食用低脂食物，并补充中链甘油三酯（经门静脉而不经淋巴管吸收）；②完全性非胃肠营养，使得胃肠道得以休息，促进受损淋巴管愈合；③腹膜-静脉分流术。

★血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征

Meigs综合征卵巢纤维瘤常并发腹水与胸水切除肿瘤后，腹水及胸腔积液均消失一、鉴别肿瘤性腹水与非结核性良性腹水的指标

1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以>48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。

2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.1%，而非结核性良性腹水阳性率仅9.1%。4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.7%和96.7%，但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水。

二、

鉴别良、恶性腹水的指标1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

三、

鉴别结核与非结核性腹水的指标

腺苷脱氨酶（ADA）：>30u提示结核性，>40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%～70%。四、感染性与非感染性腹水的鉴别项目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白细胞及分类>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸盐测定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鲎试验阳性率>

75%<15%细菌涂片培养阳性率>

20%~50%均为阴性

腹水鉴别诊断的其他手段1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。抽取腹水化验检查乳糜性血性渗出性漏出性腹水营养不良及粘液性水肿了解有无静脉阻塞甲状腺功能检测白蛋白检测血管造影检查未能明确诊断明确病因诊断心、肝、肾脏器检查漏出性腹水升高（如：SBP）良性腹水进一步检查非结核性不高Ch、Fn、AAD、GPDA肿瘤性腹水阴性阳性脱落细胞渗出性腹水明确诊断B超、胃镜肿瘤性腹水结核性腹水腹腔镜活检CEA、CA升高CEA、CA不高CEA、CA不高ADA不高ADA升高ADA不高ADA不明确CEA、CAAACh、Fn、AAD、GPDA升高同渗出性腹水检查未能明确诊断明确病因诊断B超（肝、脾、胰、子宫及附件）血性同渗出性腹水检查未能明确诊断明确病因诊断了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查乳糜性恶性腹水与炎性腹水的鉴别

1．血性腹水肉眼血性和腹水红细胞>100×108/L，红细胞：白细胞>10:1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他腹膜癌病所致腹水；如为淡血性或红细胞<100×108/L，多考虑炎症（TB、SBP）或肝硬化病人自发性血性腹水。2．腹水pH值炎症时大多pH<7.3，恶性常>7.4。3．腹水蛋白恶性腹水蛋白常在30g/L以上，SAAG<11g/L，腹水血清白蛋白比值大多>0.5。恶性腹水与炎性腹水的鉴别

4．腹水溶菌酶癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶<23mg/L；增高者多考虑感染性腹水。5．腹水鲎试验

阳性提示腹水革兰氏阴性菌感染。

6．腹水乳酸脱氢酶（LDH）腹水/血清LDH>0.6，尤其>1.0高度提示恶性腹水，但血性腹水则无意义；LDH同工酶恶性腹水中以LDH3,4,5为主。7．纤维连接蛋白（FN）恶性腹水明显升高，常>75mg/L。但需要排除结核性腹膜炎。恶性腹水与炎性腹水的鉴别

8．腹水肿瘤标记物腹水CEA>15μg/L，见于恶性腹水，并提示腺癌；腹水AFP升高，提示原发性肝癌腹腔转移。9．腹水铁蛋白如>500μg/L，或腹水/血清铁蛋白比值>1.0，常提示恶性腹水。10．腹水细胞学恶性腹水反复病理检查可找到恶性细胞，阳性率40~60%。11．腹水染色体恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。胸腹水诊疗中值得注意的二个问题CA-125不是恶性肿瘤特异性指标Masetal.报告了对10例结核性腹膜炎患者血清CA-125的研究结果如下：治疗前475.8±106.2U/ml治疗４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597Dunnetal.报告１例46岁女性患者，发现盆腔有一3.01.8cm的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水CA-125为254U/ml。手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后４月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649Zuckerman等对170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125进行了研究，发现47例伴有腹水的患者中有46例(97.8%)血清CA-125升高(mean321+/-283U/ml)，而123例无腹水的肝病患者中仅有9例(7.3%)CA-125升高（mean13+/-15U/ml).提示肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。在31例肝硬化