快速心律失常处理

关于快速心律失常处理18.04.202418.04.2024主要内容心律失常的基本知识抗快速心律失常药物治疗的现状快速性心律失常的处理原则几种常用的抗快速心律失常药物对步长稳心颗粒的认识第2页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。定义第3页,共79页，2024年2月25日，星期天兰大二院心内科余静心脏传导系统心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调；心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。第4页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第5页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024心律失常分类冲动形成异常窦房结心律失常

异位心律冲动传导异常

生理性病理性房室间传导途径异常被动性异位心律：逸搏、逸搏心律主动性异位心律：期前收缩(房性、交界性、室性）阵发性心动过速（房性、交界性、室性）房扑、房颤室扑、室颤第6页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024心律失常的诊断病史体格检查心电图检查动态心电图运动试验食管心电图临床心电生理检查

第7页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024正常窦性心律Ｐ波:II、III、aVF直立、aVR倒置P-R间期:0.12-0.20S频率:60-100次／分钟第8页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024窦性心律

第9页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第10页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第11页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第12页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

房性心动过速：

P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。

P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为

“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，

第13页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

阵发性室上性心动过速：

有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。第14页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第15页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024旁道第16页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024心房扑动：

P波消失，代之以规则“F”波，“F”波

频率在240-430bpm，AV传导

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。第17页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第18页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

心房颤动：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导

较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR

绝对不等。第19页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第20页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第21页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024阵发性室性心动过速第22页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024扭转性室速第23页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024心室扑动与颤动第24页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024第25页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024抗心律失常药物的现状第26页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024快速心律失常的特征发病高■

多变性复杂性■致死性是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题第27页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024心律失常治疗药物非药物主要手段，基本手段疗效好，部分根治性，前景广阔射频、起搏、手术第28页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的。治疗任何类型心律失常的目的：

1、缓解症状

2、改善生活质量

3、预防因心律失常发生的死亡

4、延长生存期第29页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024抗心律失常药物分类VanghanWilliams分类（1971）Siciliangambit分类（1994）第30页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024抗心律失常药物的Williams分类类别机制药物Ⅰabc阻断钠通道（向内）普卡胺、利多卡因、心律平Ⅱ阻断ß受体倍他乐克、艾司洛尔Ⅲ阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）异搏定、第尔硫卓

其他：腺苷、阿托品、洋地黄第31页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024抗心律失常药物分类

类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期

Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺

Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律

Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪

Ⅱ阻滞β1不变普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔

Ⅲ阻滞Ikr延长+++多非利特、索他洛尔、司美利特、阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮、azimilide

阻滞Ik，交感末梢延长+++溴苄胺排空去甲肾上腺素

Ⅳ阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛第32页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.20241.药物应用中存在问题(1)药物评价①没有非常理想的药物②现在应用的AAD几乎与20-30年前相似③新型III类药物心外副作用比胺碘酮小,但TdP发生率不低于胺碘酮(Ibutilide、Dofetilide、Azimilide等)④药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常第33页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024(2)药物应用①正确使用已有的AAD②权衡药物治疗得失③如何正确地使用AAD？按AF和心律失常二个指南(2006年)的原则指导用药第34页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024抗心律失常药物选择原则(1)指南推荐的抗心律失常药物①AF复律IC类：普罗帕酮，

III类：胺碘酮、依布利特②AF维持窦律IC类：普罗帕酮

III类：胺碘酮、多非利特、索他洛尔③终止室速药物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因(2)我国现常用于AF、VA的药物(在应用中)

普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、美西律(3)AF、VA、SCD治疗中应重视BBs、ACEIs、ARBs、

Aldosterone第35页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024几种常用的

抗快速心律失常药物

第36页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024I类Ia,Ib,Ic第37页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024利多卡因Ib类的抗心律失常药物；缩短动作电位时程；不延长Q-T间期；主要用于室性快速性心律失常；过量后可有烦躁不安或寒颤，严重者可出现肌张力高，甚至抽搐。

第38页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024利多卡因适应症不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效，利多卡因并非为首选药物。

主要为以下4种情况:①心功能正常②心功能异常但为单形室速③QT间期正常④QT间期延长。第39页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024剂量对由VF/VT导致的心脏停止开始给1-1.5ug/kg静脉难治性VF，可给附加量0.5-0.75mg/kg静脉5-10分钟重复，最大极量3mg/kg单剂量1.5mg/kg静脉维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)第40页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024慢心律（美西律）Ib类的抗心律失常药物，作用与利多卡因类似；缩短动作电位时程；不延长Q-T间期；主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持口服药物;300-600mg/d,分三次服；主要副作用有头晕、恶心、振颤。第41页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024苯妥英钠Ib类的抗心律失常药物；缩短动作电位时程；主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律失常；同时是一个抗癫痫药物。第42页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024苯妥英钠口服：每次50—100mg，每日2—3次，饭后服；极量：每日0.6g。小儿每日5-8mg／kg，分1-3次；

肌注、静注或静滴：每次0.125—0.25g，1日总量不超过0．5g，临用前，加灭菌生理盐水或灭茵注射用水适量溶解后缓慢注射。第43页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024莫雷西嗪兼具Ib类及Ic类作用；适用于各类室性及室上性早搏及心动过速；口服，150-200mg，Tid，维持量100mg，tid；副作用：恶心、呕吐、头昏、嗜睡。关于CAST第44页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024心律失常抑制研究（CardiacArrhythmiaSupprassionTrial,CAST）综述2309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。262：莫雷西嗪或安慰剂。随访：平均9.7个月。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%第45页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024普罗帕酮95%吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，肝脏代谢；生物活性呈剂量依赖性非线性关系，剂量增加3倍，血浆浓度增加10倍；清除半衰期5-8h；非选择性的阻滞ß受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中的浓度是其500倍，因此ß受体阻滞作用大致相当；阻滞慢性Ca++通道是维拉帕米的1%。第46页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.20245-羟普罗帕酮普罗帕酮的代谢差异与疗效肝脏产生肠道吸收普罗帕酮细胞色素酶P450普罗帕酮血管途径普罗帕酮7%低代谢者，清除半衰期长，约15-20h，ß受体阻滞作用强93%高代谢者，清除半衰期短，约5-6h第47页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

普罗帕酮适应症威胁生命的室性快速性心律失常（FDA），持续性和非持续性的室速，室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤)。第48页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024普罗帕酮用法口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200-300mg1次/8h

最大剂量<1200mg/24h静注：1-2mg/kg，10mg/min，一次70mg，稀释后3-5min注完，无效20min后可重复，单次<140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注(20～40mg/h)

联合用药：与慢心律合用有效房颤复律：顿服600mg，注意低血压，AFL1:1传导第49页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024普罗帕酮副作用心脏外：

1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；

2、15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（β受体阻断）；心脏内：10-15%，AV阻滞、SAN抑制，室内传导障碍和负性肌力等；增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；儿童可用，孕妇安全性无资料。第50页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024注意事项心肌严重损害者慎用。严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动过缓-心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。第51页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他Ic类药物；用CAST资料解释普罗帕酮不合适；在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期口服使用是明智的；急诊静脉按适应症使用。普罗帕酮？第52页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024ß受体阻滞剂第53页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

受体阻滞剂治疗心律失常的机制同时治标又治本广泛的离子通道作用抗缺血中枢性抗心律失常作用抗高血压特殊情况下的特殊作用改善心功能提高室颤阈值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治本治标第54页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

受体阻滞剂治疗心律失常的特点广谱抗心律失常药物从窦速—房速—结束—室速宽带抗心律失常作用自律性折返性触发性部位依赖性频率依赖性与其他抗心律失常药物广泛联合应用第55页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024

受体阻滞剂治疗适应征几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征静脉给药的最强适应证围手术期心律失常房颤伴快速心室律电复律后反复复发伴交感兴奋心血管疾病的心律失常心肌梗死■高血压心力衰竭■其他降低猝死高危患者的死亡率第56页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024口服倍他乐克的应用方法倍他乐克：25-50mgBid;倍他乐克缓释片：47.5-95mgQd。第57页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024静脉倍他乐克的应用方法5mg静推5min5mg静推5min5mg静推5min间隔15～20min间隔15～20min二、根据药代动力学特点实施的给药方案第58页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024普奈洛尔非选择性的ß受体阻滞剂；各种早搏及室上性快速性心律失常；长期使用时不可骤然停药；用法：口服：10-20mgTid，最大总量100mg，静脉：1-3mg稀释后10-20ml静注；副作用：窦缓、消化道、传导阻滞、低血压。第59页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024III类药物，动作电位延长剂第60页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024胺碘酮(Amiodarone)(钾通道阻滞剂三类)胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类vw)钠通道阻滞(I类vw)α-肾上腺能和ß-肾上腺能受体阻滞(II类vw)钙通道阻滞(IV类vw)第61页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024适应症2005年AHA指南推荐快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率。对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮。血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。射血分数小于40%或有充血性心力衰竭心衰)征象时作为首选抗心律失常药物。第62页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024对电转复或血管加压素无效的室颤或室速可用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率并预防心律失常复发。利多卡因较胺碘酮有轻度降血压作用，故不支持在低温时使用胺碘酮。

第63页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024剂量胺碘酮口服：600-800mg/d,7天；400mg/d,7天；200mg/d。胺碘酮静脉：300mg静脉推(2005年指南推荐稀释于5%GS20-30ml)，对于复发或顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时，静注总量<2.2g。第64页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024胺碘酮应用绝对禁忌症(1)甲亢(2)肝硬化或其他严重肝脏疾病(3)弥漫性肺纤维化(4)以前应用过有严重不良反应第65页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024不良反应AM的心脏毒性比其他AAD小,主要在心脏外。肺间质纤维化；转氨酶(AST)升高；共济失调、感觉异常、震颤，外周N疾病所致；日光过敏性皮炎常见，应免日晒；皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。第66页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024不良反应－甲状腺毒性(1)最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2－4倍，第一年甲减6％、甲亢0.9％；200mg/片内含碘74.4mg(2)甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代(3)停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复。第67页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024心脏不良反应(1)TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率<0.5%

但有二个大型临床报告，无TdP的发生

AM服用过程中发生TdP，要检查诱因(2)心衰者都能接受AM治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能(3)引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要求停药占2.4％(4)AM可引起除颤阈值升高第68页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024钙拮抗剂钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用；是治疗房室结折返性心动过速的首选药物，其他室上性快速性心律失常；它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至使之恶化为室颤。第69页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024在宽QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速,误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。因此,对于不能判明的宽QRS心动过速应按照室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。第70页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024维拉帕米维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病的室性心动过速恶化加重,导致两个不稳定性的加重。血流动力学不稳定(低血压或诱发加重心力衰竭)心电不稳定

(室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动)。第71页,共79页，2024年2月25日，星期天18.04.2024维拉帕米使用方法：静脉：5mg稀释后5分钟内静脉注射，必要时可每隔10—15分钟重复5mg，一般可总共用