晶体液与胶体液

关于晶体液与胶体液体液组成水份约占总体重的60%细胞外液(20%总体重)间质液(15%总体重)血管内液(5%总体重)分泌液(脑脊液、房水等)细胞内液(40%总体重)第2页,共45页，2024年2月25日，星期天体液分布体重70公斤男子(57%水)共计42升水细胞外液14升(20%体重)间质液~11.2升血管内液(血浆)~2.8升

细胞内液28升(40%体重)红细胞~2升

第3页,共45页，2024年2月25日，星期天体液分布摄入丢失第4页,共45页，2024年2月25日，星期天体液组成成分血浆间质液细胞内液第5页,共45页，2024年2月25日，星期天容积渗克分子浓度用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度容积渗克分子浓度

渗透颗粒数注意:1毫摩尔NaCl

2毫渗克分子Na+Cl-容积渗克分子浓度=毫渗量/升溶质[阳离子]

2+葡萄糖+尿素[140+8]

2+5+5=306毫渗量/升但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小第6页,共45页，2024年2月25日，星期天容积渗克分子浓度

正常血浆容积渗克分子浓度=

2

Na+

+尿素+葡萄糖=285

295蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。

正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。(有效渗透浓度，即:两房室之间渗透梯度)

(康拉迪现象)第7页,共45页，2024年2月25日，星期天胶体渗透压血浆与细胞外液渗透压之间的差值作用小25mmHg/7.3bar3kPa与730kPa总渗透压在某些组织中起关键作用支配Starling力第8页,共45页，2024年2月25日，星期天Jv=K[(Pc-Pt)-(c-t)]第9页,共45页，2024年2月25日，星期天胶体渗透压血管内滞留依赖于:分子大小69kDa带电荷较小的分子快速经肾脏滤出第10页,共45页，2024年2月25日，星期天葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应第11页,共45页，2024年2月25日，星期天等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙第12页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限(±90min)第13页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液

晶体液:

细胞外间隙扩容剂

血浆扩容作用有限

维持尿量

降低血浆胶体渗透压

电解质含量范围

价格便宜!第14页,共45页，2024年2月25日，星期天等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙第15页,共45页，2024年2月25日，星期天等张胶体液大颗粒混悬液总体局限在血管内等容量扩充血容量体内排除取决于分子大小渗透效应依赖于胶体颗粒数渗透效应持续时间2

12小时第16页,共45页，2024年2月25日，星期天高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液第17页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

用于血液稀释Hankeln,CritCareMed,1989第18页,共45页，2024年2月25日，星期天组织氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995第19页,共45页，2024年2月25日，星期天相对费用在GrooteSchuur(每升):

任何晶体液 R10胶体液平均 R100血浆蛋白 R1000

(白蛋白,血浆蛋白溶液等)第20页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液或胶体液?胶体液优点:

血管内间隙扩容剂

等容扩容

快速复苏

维持胶体渗透压

组织水肿轻

肺水肿轻

胶体液缺点:

影响凝血功能

电解质含量不同

半衰期不同

不良反应

价格贵!第21页,共45页，2024年2月25日，星期天外科手术中的液体治疗ShoemakerIntJIntCare1996第22页,共45页，2024年2月25日，星期天对输液的反应(CI)第23页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

90年代早期确立了胶体液的地位晶体液的地位受到挑战:组织水肿增加等同于肺水肿增加脑水肿增加“晶体液时代的结束”

Twigley&Hillman,Anaesthesia,1985第24页,共45页，2024年2月25日，星期天所以什么出错了??由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。CochraneDatabaseReviewers,2000第25页,共45页，2024年2月25日，星期天荟萃分析n=1622例病人，26项无混杂因素的临床验证创伤、烧伤、外科或败血症并发症在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。

“用胶体液复苏每100例病人额外增加4~7例死亡病例”Schierhout&Roberts,BMJ1998第26页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

系统回顾评估了82份研究报告16份符合入选标准(排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体)晶体液:乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液胶体液:白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐Choietal,CritCaremed,1999第27页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

死亡率结果研究份数病例数相对危险指数95%可信限总体情况157320.860.63~1.17创伤53020.390.17~0.89非创伤104300.980.70~1.36Choietal,CritCaremed,1999*第28页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液与胶体液

肺水肿结果研究份数病例数相对危险指数95%可信限总体情况61801.20.41~3.51创伤2860.270.04~1.70非创伤4942.120.84~5.34Choietal,CritCaremed,1999第29页,共45页，2024年2月25日，星期天荟萃分析结论由于方法学的限制，不能提出任何符合循证医学的临床建议。

Choietal,CritCaremed,1999第30页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液怎么个好法呢?第31页,共45页，2024年2月25日，星期天生理盐水符合生理吗??化学正常值=1GMW/L盐水GMW=58.5gmNaCl=5.85%0.9%盐水是等张的吗?正常血浆渗透压280~290mOsm/l0.9%盐水=154x2=308mOsm/l它符合生理学的吗?pH=6.35氯离子负荷可引起酸中毒不符合生理的盐水?第32页,共45页，2024年2月25日，星期天林格是谁?19世纪一名医生用蛙心作研究研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+=130mmol/l)该溶液含130mmolNaCl、5mmolKCl、2.5mmolCaCl2(140mmolCl-)哈特曼进一步研制了28mmol的乳酸钠溶液仍然低张

–

基于蛙血浆第33页,共45页，2024年2月25日，星期天乳酸钠林格氏液含131mmolNa+、5.4mmolK+、2.5mmolCa++、乳酸28mmol内含的钙可能会使血液凝固渗透浓度=273mOsm/l乳酸被代谢为CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3-第34页,共45页，2024年2月25日，星期天林格氏液与盐水两种液体无本质差别盐水引起钠和酸负荷当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题林格氏液中钠含量及渗透浓度均低(275mosm/l)应激导致血浆Na+低第35页,共45页，2024年2月25日，星期天晶体液的主要问题常常需要大容量输入大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态有证据表明增加脑水肿生理盐水高钠血症和酸中毒林格氏液低钠血症和碱中毒第36页,共45页，2024年2月25日，星期天高张盐水(7.5%)容积渗克分子浓度高(2400mOsm/l)小容量复苏减少心肺复苏中的脑无－再灌流FischerMResuscitation1996

减少头部损伤后脑水肿SheikhAACrit.CareMed.1996

有效作用仅持续有限的一段时间FavreSchweiz.Med.Wochenschr.1996

逆转由创伤所引起的免疫抑制CoimbraRJ.Surg.Res.1996第37页,共45页，2024年2月25日，星期天胶体液种类各种血浆蛋白溶液明胶类右旋糖酐类淀粉类第38页,共45页，2024年2月25日，星期天来源于血浆的各种胶体血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物)仅用于凝血障碍白蛋白血浆蛋白溶液/稳定人血清第39页,共45页，2024年2月25日，星期天明胶类中分子量

28~35kDa作用时间短2~4hours对凝血功能干扰最小显著的过敏风险

海脉素>佳乐施第40页,共45页，2024年2月25日，星期天右旋糖酐类分子量40~70kDa作用时间延长改善微循环显著损害凝血功能过敏样反应风险小肾功能不全风险第41页,共45页，2024年2月25日，星期天淀粉类分子量范围

70~450kDa

决定特性长到非常长的作用时间可能会改善微循环和内皮细胞功能对凝血功能有轻到中度的影响过敏样反应风险最小第42页,共45页，2024年2月25日，星期天淀粉类体内分子量决定于体外分子量和取代级体内分子量决定副作用体内分子量低良好的容量效应

最少的并发症目前可供临床使用的最佳胶体第43页,共4