临床实习重要注意事项专家讲座

责任和义务临床实习重要注意事项专家讲座第1页七大关键制度*首诊负责制负责接诊、转诊、解释、急诊转诊护送病房接诊、处置二、三级查房住院医每日两次（早晨、下午）查房、对危重病人24小时查房*张彬，付春生：医疗质量安全管理制度与规范--医疗质量与安全管理.人民军医出版社，，5.临床实习重要注意事项专家讲座第2页3.疑难、危重病例会诊讨论制度全科每七天一次疑难病例讨论，经治医师准备相关资料、检索文件科内不能确诊者上报，联合会诊、院外会诊节假日疑难病例由值班组副主任医师主持讨论4、术前讨论制度科主任领导，对下周大、中型手术讨论手术通知书由病区主任或病房组长签字临床实习重要注意事项专家讲座第3页5、死亡病例讨论制度死亡病例讨论1周内进行，由病区主任及病房主任主持回顾发病整个过程、治疗经过，讨论死亡原因、总结经验、吸收教训6、三查十对制度摆药时查；服药、注射、处置前查、处置后查床号、姓名、性别、年纪、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期临床实习重要注意事项专家讲座第4页7、病例书写制度钢笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练；不得随意涂改，如有主要修改处，在修改处署名或盖章；签全名手术分类必须用（ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布命名填写，综合征可用英文全名术后化疗诊疗，首页统一写XX术后状态临床实习重要注意事项专家讲座第5页 4、术前谈话签字、主要谈话签字、出院诊疗证实书必须由本院医生负担 5、入院统计住院病历24小时内完成。实习医生或进修医生书写病历由本院指导医生审查修改并署名；危重、急症病历8小时内完成 6、病程统计允许5天记一次（慢性病）；病情平稳后（72小时）能够3天记一次；入院后天天记一次；危重或病情改变时要求随时统计临床实习重要注意事项专家讲座第6页 7、阶段小结：每个月记一次 8、专科要求专科统计（转入统计、转出统计）；主管医生换班时要有“交班统计”和“接班统计” 9、出院病历48小时内完成 10、死亡病历在患者死亡后24小时内完成每项统计前必须有日期，24小时制，阿拉伯数字书写，如-09-09，09：09临床实习重要注意事项专家讲座第7页病例讨论制度临床病例（病理）讨论会做充分准备材料知识统计，提炼，利用出院病例讨论，疑难病例讨论，术前病例讨论，死亡病例讨论（两周内进行）临床实习重要注意事项专家讲座第8页查房制度与规范每七天最少一次大查房下级医生必须参加做充分准备材料简明汇报病历、病情、提出需要处理问题主任查房（上级医生查房）意见统计临床实习重要注意事项专家讲座第9页会诊制度科间会诊：经治医生提出，上级医生同意，填写会诊单；一天内完成；写会诊统计急诊会诊：被邀请人员随请随到科内会诊：经治医生提出，主任召集临床实习重要注意事项专家讲座第10页院内会诊：科主任提出，医务科同意，确定会诊时间，普通申请科室主任主持院外会诊：科主任提出，医务科同意，与相关单位联络，确定会诊时间，申请科室主任主持临床实习重要注意事项专家讲座第11页医嘱制度常规医嘱在上班后2小时内开出开写者与执行者都要签字并注明时间遇抢救，能够先执行口头遗嘱，延后下医嘱，但要做统计临床实习重要注意事项专家讲座第12页值班交接班制度值班医生必须在上班前30分钟抵达科室交接班准备和交接班统计值班医生暂时离开病房时必须向值班护士说明去向值班医生在每日晨交班会上汇报，危重、病情急变病例重点汇报临床实习重要注意事项专家讲座第13页死亡汇报制度住院患者死亡要及时向医务科汇报24小时内填写死亡汇报单，一式三份（医务科、病历、家眷）因治疗、护理失误或工作人员渎职而直接或间接造成死亡，须马上汇报医务科或总值班；上交讨论意见书包括刑事案件或纠纷死亡，应及时报院领导临床实习重要注意事项专家讲座第14页危重患者汇报制度范围：入院前普通状态良好，治疗过程中突发意外危及生命安全严重心脏病、呼吸衰竭等难