内科学肺心病专家讲座

概述常见病、多发病发病率约为4‰，大于15岁人群约为7‰患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康内科学肺心病专家讲座第1页心脏正常解剖内科学肺心病专家讲座第2页体循环与肺循环内科学肺心病专家讲座第3页后前位正常心脏大血管影像示意图内科学肺心病专家讲座第4页概述定义是因为慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病引发肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭心脏疾病。内科学肺心病专家讲座第5页病因（Etiology)支气管-肺疾病：阻塞性(COPD)、限制性胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病：肺小动脉栓塞、肺小动脉炎其它：如睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺动脉高压内科学肺心病专家讲座第6页发病机制（Pathogenesis)肺动脉高压形成心脏病变和心力衰竭其它主要器官损害内科学肺心病专家讲座第7页发病机制（Pathogenesis)肺动脉高压形成功效性原因——最主要原因（缺氧性收缩）解剖性原因血容量增多和血液粘滞度增加内科学肺心病专家讲座第8页

发病机制—肺动脉高压形成功效性原因缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管担心素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压可逆内科学肺心病专家讲座第9页

发病机制—肺动脉高压形成解剖性原因慢性炎症肺气肿肺泡内压肺血管阻力增加肺血管疾病，肺间质疾病等肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压内科学肺心病专家讲座第10页发病机制—肺动脉高压形成血容量增多和血液粘滞度增加

慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉高压水钠潴留内科学肺心病专家讲座第11页发病机制（Pathogenesis)心脏病变和心力衰竭肺动脉高压→代偿性右室肥大→失代偿性扩大→右心衰慢性缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多→左心负荷加重→左心衰内科学肺心病专家讲座第12页发病机制（Pathogenesis)其它主要器官损害主要是因为缺氧和二氧化碳潴留引发多器官功效损害肾功效不全、肝功效不全、消化性溃疡、弥散性血管内凝血内科学肺心病专家讲座第13页临床表现

心肺功效代偿期（缓解期）心肺功效失代偿期（急性加重期）内科学肺心病专家讲座第14页临床表现—代偿期主要是慢阻肺表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动心音轻且遥远，可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈，肝界下移内科学肺心病专家讲座第15页临床表现—失代偿期

呼吸衰竭：Ⅱ型呼衰心力衰竭：右心衰其它并发症内科学肺心病专家讲座第16页失代偿期—呼吸衰竭

诱因：多为感染呼吸困难紫绀精神神经症状是失代偿期主要表现内科学肺心病专家讲座第17页

失代偿期—心力衰竭

劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音主要为右心衰竭、体循环淤血内科学肺心病专家讲座第18页

失代偿期—并发症肺性脑病——肺心病死亡首要原因酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血内科学肺心病专家讲座第19页辅助检验X线胸片检验心电图超声心动图检验内科学肺心病专家讲座第20页辅助检验—X线检验

急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07肺动脉段显著突出或其高度≥3mm右心室肥大征——心尖上翘内科学肺心病专家讲座第21页内科学肺心病专家讲座第22页内科学肺心病专家讲座第23页电轴右偏重度顺钟向转位：V5R/S＜1RV1+SV5≥1.05mVaVRR/S或R/Q≥1可有肺性P波心电图检验

内科学肺心病专家讲座第24页心电图检验

肺型P波正常

内科学肺心病专家讲座第25页心电图检验

电轴右偏正常

内科学肺心病专家讲座第26页心电图检验

右束支传导阻滞RV1+SV5≥1.05mVV5R/S＜1内科学肺心病专家讲座第27页

超声心动图

右室内径≥20mm右室流出道≥30mm内科学肺心病专家讲座第28页试验室检验动脉血气：PaO2↓、PaCO2

↑、PH正常、↓或↑血常规：RBC和Hb↑电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功效、肾功效：可出现异常痰细菌学检验：有利于抗菌药品选择内科学肺心病专家讲座第29页诊疗基础肺胸疾病或者肺血管病变慢支、肺气肿、COPD等X线表现：肺动脉高压心电图超声心动图内科学肺心病专家讲座第30页判别诊疗冠心病风湿性心瓣膜病原发性扩张性心肌病内科学肺心病专家讲座第31页判别诊疗——冠心病常有经典心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现有左心衰竭发作史常伴原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检验呈左室肥大为主内科学肺心病专家讲座第32页判别诊疗——风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外其它瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于判别内科学肺心病专家讲座第33页判别诊疗——原发性心肌病

全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压X线表现超声心动图检验有利于判别诊疗内科学肺心病专家讲座第34页治疗

急性加重期缓解期内科学肺心病专家讲座第35页治疗—急性加重期原则主动控制感染通畅呼吸道，改进呼吸功效纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭主动治疗并发症内科学肺心病专家讲座第36页治疗—急性加重期控制感染

——治疗关键院外感染——多G+菌，院内感染——多G-菌依据痰培养及药敏选择有效抗生素惯用药品：青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等内科学肺心病专家讲座第37页治疗—急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机使用内科学肺心病专家讲座第38页治疗—急性加重期控制心力衰竭有效控制呼吸道感染、改进机体缺氧状态常能使心衰得到缓解较重者：利尿剂强心剂血管扩张药内科学肺心病专家讲座第39页治疗—急性加重期利尿剂：标准：小剂量、短期、间歇交替使用作用：降低血容量、减轻右心负荷、消除浮肿副作用：电解质紊乱——低钾低氯性碱中毒使血液浓缩、痰粘不易咳出内科学肺心病专家讲座第40页治疗—急性加重期强心剂：标准：小剂量、作用快、排泄快指征经治疗呼吸功效已改进，心衰仍存利尿剂疗效不佳伴左心衰竭或室上性心动过速、房颤毒毛花甙K、西地兰惯用药品内科学肺心病专家讲座第41页治疗—急性加重期血管扩张剂：作用：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧副作用：未改进通气时使用——加重缺氧惯用药品：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠内科学肺心病专家讲座第42页治疗—急性加重期4.控制心律失常5.肺性脑病治疗纠正缺氧，降低二氧化碳潴留脑水肿时降低颅内压

糖皮质激素内科学肺心病专家讲座第43页治疗—缓解期预防呼吸道感染治疗原发病综合保健办法：呼吸机锻炼免疫增强剂家庭氧疗治疗重点内科学肺心病专家讲座第44页预防主动防治原发病——关键戒烟、增强免疫、预防感染加强卫生宣传教育改进大气污染内科学肺心病专家讲座第45页病例分析患者，男，71岁。有吸烟史50年。重复咳嗽、咳痰、气促20余年，胸闷、心悸2年，加重伴发烧1周，昏睡3小时入院。查体：BP140/90mmHg，嗜睡，呼之能应。瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音。心率120次/分，双下肢凹陷性水肿。

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