伤口的分类和处置专家讲座

伤口定义及分类一、伤口定义：伤口就是因物理、机械或热力等外界原因造成人体皮肤、粘膜、组织缺损或破坏。伤口的分类和处置专家讲座第1页二、分类1、按伤口临床特征：1）擦伤：体表与致伤物摩擦产生，其主要特征为：表皮剥脱、血痕、渗血。局部有疼痛，有轻度炎症。伤口的分类和处置专家讲座第2页2）撕裂伤：钝性暴力作用于体表，造成皮肤皮下组织撕裂。其主要特征为：伤口多样性，撕裂伤口常见未断裂胶原纤维。3）切伤：刃器切割体表所致创伤,其主要特征为：伤口边缘整齐，伤口或深或浅，严重时大血管、肌肉、神经可被切断。伤口的分类和处置专家讲座第3页砍伤：较重刃器砍割体表，其主要特征为：作用力较大，伤口较深，组织损伤较重，伤口炎症反应较重。

伤口的分类和处置专家讲座第4页4）刺伤：尖锐致伤物刺入软组织，其特征为：伤口较小、较深，易造成神经、血管及内脏损伤，伤口内可有异物存在，易并发厌氧菌感染。2、按致伤部位：1）颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤背部伤、骨盆（阴臀部）伤、上肢伤、下肢伤

伤口的分类和处置专家讲座第5页3、按致伤原因1）冷兵器伤相对火器而言，主要指利用利刃、尖锐器物而致伤。2）火器伤伤口的分类和处置专家讲座第6页指枪械发射各种枪弹、弹片等投射物所致伤口。伤口的分类和处置专家讲座第7页3）动物咬伤4）烧伤：热力作用引发组织损伤。5）冻伤：因严寒造成全身或局部损伤。6）冲击伤：冲击波作用造成人体损伤。如：肺挫伤，巨大声波耳膜穿孔等。7）化学伤8）放射伤9）复合伤：如爆炸时有冲击伤，也有碎片飞散造成损伤。伤口的分类和处置专家讲座第8页病理生理一、伤口局部炎症与免疫反应二、全身反应伤口的分类和处置专家讲座第9页一、炎症与免疫反应一）组织结构破坏后创腔、创面形成，伤后数小时出现炎性反应局部微血管：收缩扩张通透性增加血浆、血细胞进入组织间隙，（白细胞，单核细胞血管外变成巨噬细胞）临床出现：红、肿、热、痛。肥大细胞脱颗粒（红、肿），组织压力、缓激肽（痛）。48-72h达高峰。伤口的分类和处置专家讲座第10页1、炎症对人体主动作用1)白细胞在补体免疫球蛋白作用下杀灭细菌,巨噬细胞去除碎片及异物2)纤维蛋白原转变为纤维蛋白填充伤口。上述情况连续3—5天。2、对人体不良影响血浆渗出血容降低。局部水肿血液循环障碍伤口的分类和处置专家讲座第11页组织细胞裂解损害其它器官。二）炎症补体（C3,C4）

白细胞巨噬细胞肿瘤坏死因子（TNF-α）白介素（IL-1,IL-6）

全身炎症反应综合症伤口的分类和处置专家讲座第12页全身炎症反应综合症(SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引发临床表现：1）体温＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分（3）呼吸频率＞20次/分或过分通气，PaCO2＜32mmHg（4）WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%。反应过于强烈损害本身细胞。（两项以上可诊疗)代偿性抗炎反应综合征（免疫麻痹）（CARS）：伤口的分类和处置专家讲座第13页对外来刺激免疫麻痹，易引发感染。SIRS与CARS都反应机体失控自我连续放大和自我破坏全身性炎症反应。严重者可造成多器官功效障碍综合征（MODS）伤口的分类和处置专家讲座第14页二、全身神经内分泌反应1、炎症时经过传导刺激下丘脑，交感中枢兴奋，促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质（肾上腺素、去甲肾上腺素）心率增快，皮肤、肌肉胃肠道器官血管收缩，糖原分解，甘油三脂分解，适应应激状态。2、同时下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，伤口的分类和处置专家讲座第15页肾上腺皮质激素增加，促进葡萄糖异生，脂肪分解，协同儿茶酚胺维持血压。3、低血容量刺激心房容量感受器及颈动脉窦压力感受器，使神经垂体释放ADH（抗利尿激素）增加肾远曲管、集合管对水吸收，维持血容4、肾素-血管担心素分泌增加，维持血压，同时刺激肾皮质分泌醛固酮，保钠、保水。伤口的分类和处置专家讲座第16页三、因为大量失血血灌注障碍，使多器官灌注不足，出现功效障碍。伤口的分类和处置专家讲座第17页伤口评定个人原因全身性原因局部性原因伤口的分类和处置专家讲座第18页个人原因营养情况疼痛评定心理、生理、社会等评定伤口的分类和处置专家讲座第19页全身性原因年纪营养组织血流灌注免疫系统神经系统凝血机能是否长久使用类固醇类药品伤口的分类和处置专家讲座第20页局部原因伤口大小和深度伤口是否感染伤口是否有异物和坏死组织伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等情况伤口的分类和处置专家讲座第21页组织修复一、组织修复伤后24小时血凝块被中性粒细胞崩解释放酶溶解。第3-4天巨噬细胞吞噬纤维蛋白、红细胞、细胞碎片。毛细血管以天天2mm生长，形成血循环。伤后1周胶原纤维跨过伤口。二、愈合类型伤口的分类和处置专家讲座第22页1、一期愈合：创口小愈合时不产生或极少产生肉芽组织伤口。一期愈合伤后24小时首先跨过伤口是表皮基底细胞移行形成单层扁平上皮，极少发生有丝分裂，细胞增生主要发生在表皮基底层愈合后功效良好。伤口的分类和处置专家讲座第23页2、二期愈合：因为创口较大，在上皮移行同时进行有丝分裂，伤口不能直接对合，需要肉芽组织参加方能愈合。愈合后功效不良，或功效丧失。伤口的分类和处置专家讲座第24页创伤伤口早期处理主要指未造成内部脏器损伤开放伤口一、抢救处理二、院内治疗伤口的分类和处置专家讲座第25页

一、抢救处理1、检伤：区分伤情轻重，由重到轻依次处理2、止血：依据情况采取指压、填塞、钳夹、止血带（每次阻断血流时间不超出1小时）等方法，现场操作要快速、准确、有效（非常时刻不拘泥常规）伤后分秒之内大血管破裂出血，是第一个死亡高峰。伤口的分类和处置专家讲座第26页3、包扎：包扎标准上使用无菌辅料，如现场缺乏，可用清洁织物，胸部开放贯通伤应予包扎，变开放为闭合，同时要穿刺排气血。外露肠管、骨折端等不应现场还纳，妥善包扎后待清创时处理。4、固定：不但骨折时需要固定，开放伤口有效固定能够预防再出血，减轻疼痛，预防神经、血管二次损伤伤口的分类和处置专家讲座第27页5、大量失血时，同时进行扩容，抗休克治疗。二、院内治疗1、主动抗休克治疗，包含水电解质补充，输血，血管活性药品应用，伤口较深应在12小时内注射“破抗”，并依据详细情况应用抗生素。2、进行必要检验，如有内脏损伤、骨折、神经则应立刻进行手术修补内脏损伤、骨折固定、神经伤口的分类和处置专家讲座第28页修复，然后进行伤口清创。3、清创术先用纱布覆盖伤口，（假如毛发较多应先剔去毛发）清洗周围皮肤（油污较重用松节油），碘伏或碘酒、酒精消毒伤口周围，伤口周围浸润麻醉，伤口冲洗（盐水、碘伏、甲硝唑）检验伤口内各层情况，去除血凝块、异物，探查有没有神经伤口的分类和处置专家讲座第29页损伤、肌腱断裂，彻底止血，（伤口较深、活动出血显著，要扩创后彻底止血，失血休克病人，清创时血压较低，一些血管压力较小，破裂血管被血凝块或组织暂时封闭，假如清创时疏忽止血，待休克纠正血压正常时，血管再次出血）修整皮肤边缘（颜面部、关节部位皮肤尽可能保留）缝合分清层次对位缝合，不然愈合后会出现畸形伤口的分类和处置专家讲座第30页功效障碍。缝合时缝线松紧适宜，现有一定张力，也不应过紧，过紧易造成局部血运障碍，局部组织坏死，过松易留有死腔、积血、必要时放置引流。1）清洁伤口：清创时假如伤口清洁，边缘整齐，组织新鲜，应降低冲洗，表浅伤口伤口的分类和处置专家讲座第31页皮肤、皮下浅层）碘伏擦拭消毒后，无须缝合，用蝶形胶布牵拉对合伤口，包扎。较深伤口行清创术，一期缝合，2）污染伤口（有细菌污染而为造成感染）：外伤伤口不可防止有细菌沾染，但伤口是否会发生感染有以下原因相关：①沾染细菌数量和毒性伤口的分类和处置专家讲座第32页②有没有异物。③伤口内失活组织多少。④受伤部位血液循环。⑤机体防御功效。污染伤口假如在受伤后8-12小时内，清创后可行一期缝合，如超出8-12小时，清创后暂不缝合，观察24-48小时后如无感染迹象，可给予缝合。3）感染伤口：前期处理标准：彻底去除坏死组织，引流通畅。后期处理标准：加强换药（详细换药节详细讲解），促进肉芽组织生长。

伤口的分类和处置专家讲座第33页动物咬伤口处理兽咬伤：主要犬、猫、鼠等咬伤，其中以犬、猫咬伤居多。1、彻底冲洗首先使用一定压力流动清水（自来水）冲洗伤口，再用20%肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，上述操作最少15分钟。2.消毒处理伤口的分类和处置专家讲座第34页彻底冲洗后局部麻醉，用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。假如伤口碎烂组织较多，应首先去除创口内碎烂组织，之后再进行消毒处理。特殊部位处理如：①眼部伤口处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时防止液体流入眼内，消毒最好用碘伏，不用酒精、碘酒。涉及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，普通不伤口的分类和处置专家讲座第35页用任何消毒剂。②口腔伤口处理最好在口腔专业医生帮助下完成，冲洗时防止冲洗液流入咽喉部而造成窒息，消毒剂可用碘伏、术必泰等。酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽可能防止使用。③外生殖器、会阴肛门伤口冲洗方法同皮肤，消毒剂最好采取碘伏。伤口的分类和处置专家讲座第36页3.冲洗和消毒后伤口处理1）只要未伤及大血管，尽可能不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，造成狂犬病病毒感染风险增大。2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合，应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物排出。缝合也应是涣散和稀疏。特殊部位伤口伤口的分类和处置专家讲座第37页较大时提议一期缝合，方便恢复功效。3）注射“破抗”，注射狂犬疫苗，同时应酌情使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。伤口的分类和处置专家讲座第38页伤口后期处理（换药）换药，正确说法应该叫更换敷料，为了及时去除分泌物、清洁伤口、创面，促进伤口、肉芽生长和组织修复。目标：1、为创面提供一个无菌环境。以免再次受到细菌攻击2、为创面提供一个相对利于生长愈合环境，使其尽早愈合。一、消毒液选择碘酒：能脱脂，对皮脂腺比较丰富部位尤其伤口的分类和处置专家讲座第39页适用，需用酒精脱碘，刺激性较大，有腐蚀作用，应用在皮肤较完整伤口周围，预防流入伤口。不适合用于粘膜、皮肤缺损区。酒精：对皮脂腺比较丰富部位适用，有刺激性，应用在皮肤较完整伤口周围，预防流入伤口。不适用粘膜、皮肤缺损区。碘伏：刺激性小，不用脱碘，无显著腐蚀作伤口的分类和处置专家讲座第40页用，可应用于皮肤、粘膜、创面、皮瓣移植后。但对油腻伤口、皮脂腺比较发达部位效果不佳。洗必泰（0.05%）：刺激性小，可用于伤口、创面、粘膜冲洗。双氧水（H2O2）：3%双氧水与组织酶相遇时立既分解放出游离氧，经过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用。局部应用时能产生气泡，有利于伤口的分类和处置专家讲座第41页消除脓块、血块和坏死组织，有防腐、防臭和清洁作用。3%双氧水还能控制厌氧菌生长，惯用于创伤、溃疡、脓窦、烧伤、耳骨脓液清洗。另外，（3%双氧水外涂局部可治疗面部黄褐斑）1-1.5%双氧水则可供扁桃体炎、口腔炎、齿龈脓漏、白喉、咽炎等病人漱口用。二、普通伤口处理1、换药频率，标准上敷料湿透即换药。普通应在伤口的分类和处置专家讲座第42页术后24小时，换第一次药，以后依据情况决定换药间隔，普通2-3天换一次，如渗出较多随时更换2、消毒液碘伏，碘酒、酒精均可，用碘酒、酒精是防止消毒液流入伤口，碘伏消毒二遍，2%碘酒二遍酒精脱碘三遍，辅料覆盖，早期伤口主要肉芽组织生长，需要湿润环境，敷料稍厚一些，后期以角质层生长为主，需要较干燥环境，纱布稍伤口的分类和处置专家讲座第43页薄一些（普通8层）。三、感染伤口处理延期处理开放创伤，手术切口伤口感染，软组织感染化脓，1、深部感染：适度清创，彻底去除完全坏死组织，对一些组织如：肌肉、肌腱、主要部位皮肤，如还有生机尽可能保留。一次无法完全去除以伤口的分类和处置专家讲座第44页后逐次去除，双氧水、生理盐水重复冲洗，依据药敏或依经验，局部应用抗生素（庆大、丁卡、利福平、呋喃妥因等），伤口内放置引流条，充分引流（纱布条、引流管），必要时拆线扩大伤口，敷