心力衰竭合并晕厥的评估和治疗

晕厥定义意识丧失综合征突然短暂自限性很快恢复由大脑血液灌注不足引发多数情况因为系统动脉压降低少数情况因为急性低氧血症心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第1页脑震荡外伤引发一过性意识丧失心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第2页非外伤引发晕厥癫痫发作中毒代谢紊乱一过性意识丧失脑震荡外伤引发心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第3页

类似意识丧失假装晕厥摔倒昏倒并非真一过性意识丧失非外伤引发

晕厥癫痫发作中毒代谢紊乱一过性意识丧失脑震荡外伤引发心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第4页晕厥病因体位性低血压心律失常心肺结构性异常*迷走神经介导颈动脉窦综合征•情景晕厥咳嗽排尿后迟缓病窦AV阻滞• 快速VTSVT离子通道病主动脉瓣狭窄HCM•肺动脉高压主动脉夹层神经介导不明原因=大约10%60%15%10%5%药品介导急性神经系统异常原发继发心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第5页晕厥病因体位性低血压心律失常心肺结构性异常*迷走神经介导颈动脉窦综合征•情景晕厥咳嗽排尿后迟缓病窦AV阻滞• 快速VTSVT离子通道病主动脉瓣狭窄HCM•肺动脉高压主动脉夹层神经介导不明原因=大约10%60%15%10%5%药品介导急性神经系统异常原发继发心脏/心脏血管性晕厥心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第6页

心衰晕厥评定目标Goals:

明确病因确定治疗方案确定预后(风险评定)Hooly等研究，491例心衰，心功效III-IV级12%晕厥，心源性48%晕厥1年死亡率显著增加危险原因年纪>60岁、男性、心律失常病史血压超出160mmHg、心电图异常、心肌酶升高

GabayanGZetal.AmJCardio心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第7页晕厥初步评定详细病史、体格检验、血压、ECG颈动脉窦按摩试验（40岁以上）UCG(有心脏病或者晕厥与心脏结构性病变相关)心电监测（怀疑心律失常性晕厥）立卧位血压（直立性晕厥）神经科评定，血液检验（非晕厥引发意识丧失）心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第8页晕厥病因诊疗初始评定能够明确23-50%晕厥病因晕厥前表现：体位改变、排尿、拥挤环境等晕厥起始：恶心、出汗、心悸等晕厥结束：恶心、出汗、心悸、胸痛等病史：家族性猝死、心律失常、心脏基础疾病、癫痫、糖尿病、药品、重复晕厥发生频率心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第9页神经介导晕厥无心脏病基础长久重复晕厥看到不高兴事、声音气味或者疼痛长久站立、环境拥挤闷热晕厥伴有恶心、呕吐进餐或者餐后转头或者按压颈动脉窦运动后晕厥病因诊疗心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第10页体位性晕厥站立之后开始应用或者改变血管抑制药品剂量造成低血压在拥挤或酷热环境中长久站立存在自主神经疾病或者帕金森病劳累后站立晕厥病因诊疗心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第11页心血管晕厥普通心源性晕厥没有前驱症状结构性心脏病不明原因或者离子通道病造成猝死家族史劳累或者平卧过程中出现晕厥突发心悸随即出现晕厥有心梗病史或者先心病手术病史，提醒室速可能性大心脏彩超心电图异常心源性晕厥评定

心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第12页心电图异常双支阻滞（CLBBB，CRBBB合并LAFB或者LPFB)室内传导阻滞（QRS>=0.12S)二度AVB（莫氏）无症状不适当窦缓（<50bpm)，>3s长间歇非连续室速长短QT综合征WPWBrugada早期复极综合征ARVD右胸导联T波倒置，Epsilon波病理性Q波提醒心梗心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第13页心电图异常双支阻滞（CLBBB，CRBBB合并LAFB或者LPFB)室内传导阻滞（QRS>=0.12S)二度AVB（莫氏）无症状不适当窦缓（<50bpm)，>3s长间歇非连续室速长短QT综合征WPWBrugada早期复极综合征ARVD右胸导联T波倒置，Epsilon波病理性Q波提醒心梗心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第14页哪些冠心病心衰患者轻易猝死？左室射血分数降低心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第15页缺血性心源性猝死预测因子

年纪>75岁左室射血分数男性存在充血性心衰吸烟存在二尖瓣返流糖尿病梗死面积高血压梗死部位（前壁、右室梗死差）脑血管病史冠脉病变（左主干、多支病变更差）抑郁症房颤存在束支阻滞高度房室阻滞病人原因心脏参数

心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第16页急性心梗后猝死风险评定左心功效，射血分数每降低5%，猝死风险就增加21%残余心肌缺血自主神经功效紊乱心律失常基质等

心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第17页 心肌梗死后40天,心功效II级或III级，LVEF<35%

LVEF<30%,心功效I级，心梗后40天，左室功效不良患者陈旧性心梗，LVEF<40%，非连续性室速EP可诱发室颤或者连续性室速IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.年ACC/AHA/HRS心律失常心脏节律异常器械治疗指南

ICD一级预防指南ICD适应症心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第18页心肌病合并室性心律失常心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第19页扩张型心肌病心律失常发生率中国分子心脏病学杂志.；6：129-131一组649例扩张型心肌病患者常规心电图和二十四小时心电图结果心律失常类型心律失常发生率心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第20页肥厚型心肌病心律失常发生率心律失常发生率心律失常类型一组85例肥厚型心肌病患者常规心电图和长程心电图结果中华医学杂志.；84：401-404心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第21页ARVC首诊时临床表现心律失常～25%晕厥～25%心脏性猝死～25%心力衰竭疾病进展期—常见心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第22页 因血流动力学不稳定室速、室颤引发心脏骤停幸存，除外暂时性、可逆性原因

自发性连续性室速，合并器质性心脏病，血流动力学稳定或不稳定

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA年ACC/AHA/HRS心律失常心脏节律异常器械治疗指南ICD一级预防指南ICD适应症AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBEF≤35%，心功效II-III级非缺血性心肌病心力衰竭合并晕厥的评估和治疗第23页心力衰竭合并晕厥风险评定晕厥是心衰SCD独立危险因子，晕厥与无晕厥1年SCD发生率分别为45%和12%，SVT和频发室早增加SCD风险有症状心衰SCD是普通人6-9倍，确诊后2.5年内死亡率20-25%，其中50%为