冠状动脉旋磨术专家讲座

冠状动脉旋磨术1心内一科张仁杰冠状动脉旋磨术专家讲座第1页一背景冠状动脉内旋磨术(rotationalatherectomy，ＲA)是在20世纪80年代初进行研制及开发［1］，1988年

Fourrier等［2］完成了首例ＲA。1993年，ＲA取得美国食品和药品监督管理局(FDA)同意。今后，ＲA在临床上得到广泛应用。ＲA经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术(plainoldballoonangioplasty，POBA)时代］—后冷［裸金属支架(baremetalstent，BMS)时代］—再热［药品洗脱支架(drugelutingstent，DES)时代］)过程。在早期POBA时代，ＲA是POBA之外不可替代斑块消蚀(debulking)技术，可降低术后斑块弹性回缩。进入BMS时代，因为无法处理术后支架内再狭窄发生率较高问题，ＲA也一度被忽略。伴随DES发展，PCI技术，高龄化，可降解支架，ＲA被重新定义为斑块修饰(plaquemodification)主要工具。冠状动脉旋磨术专家讲座第2页二原理

冠状动脉旋磨术采取呈橄榄型带有钻石颗粒旋磨头，依据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化动脉硬化斑块，而含有弹性血管组织在高速旋转旋磨头经过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性组织和正常冠脉。3冠状动脉旋磨术专家讲座第3页被旋磨下微小颗粒冠状动脉旋磨术专家讲座第4页三设备和器材操纵控制台（主机）推进器脚踏控制板高压气体罐旋磨导管旋磨导丝5冠状动脉旋磨术专家讲座第5页设备和器材操纵控制台（主机）

驱动旋磨导管

监测和控制旋磨头转速

为术者提供旋磨导管工作状态信息脚踏控制板经过控制操纵器气压涡轮开启与关闭来控制旋磨头旋转与停顿。在脚踏板右侧有dynaglide开关，当dynaglide处于开启状态时，旋磨头以50000～90000rpm低速旋转，用于后退旋磨导管6冠状动脉旋磨术专家讲座第6页设备和器材推进器连接主机与旋磨导管驱动和控制旋磨导管及旋磨头移动旋磨头控制手柄

光纤转速连接缆线压缩气体连接软管

灌注孔导丝制动器预防导丝旋转和移动，在旋磨过程中确保导丝位置固定不变7冠状动脉旋磨术专家讲座第7页冠状动脉旋磨术专家讲座第8页设备和器材高压气体罐压缩氮气(Nitrogen)或压缩空气禁止用氧气同时应备有范围在90psi～110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min气体罐调整装置9冠状动脉旋磨术专家讲座第9页设备和器材10旋磨导管由旋磨头、导管及鞘管组成旋磨头burr与（驱动轴）相连接，导管中心腔为0.010英寸，可经过Burr前半部分2-3千颗微钻石（20um），导管外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料外鞘管旋磨导丝旋磨导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型缠绕尖端柔软部分直径为0.014英寸冠状动脉旋磨术专家讲座第10页四适应证和禁忌证适应证：在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已经过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张对一些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能经过病变11冠状动脉旋磨术专家讲座第11页适应证和禁忌证禁忌症：导丝无法经过病变血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象退行性变大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象严重成角病变(>90°)：成角病变旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引发冠脉穿孔（既往为60）（年共识为90）12冠状动脉旋磨术专家讲座第12页适应证和禁忌证禁忌症：有显著内膜撕裂病变：内膜撕裂显著，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重病变血管为唯一有血流冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%存在以下情况术者应给予高度警觉：病变长度大于25mm、静息心绞痛、严重左室功效异常和病变远端血流较慢

13冠状动脉旋磨术专家讲座第13页五操作流程患者准备：术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进行支架置入术则按常规加用ADP受体拮抗剂。为降低冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂。可适当地补充液体，确保有效和足够血容量，以防止术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症。假如病情允许，术日晨可将β阻断剂停用或减量，以防止低血压和心动过缓等并发症发生。14冠状动脉旋磨术专家讲座第14页操作流程手术入路及指导导管选择：

指导导管与普通PCI术相同，但应注意确保导管

与冠状动脉开口同轴性，旋磨头直径（mm）指导导管（F）手术路径≤1.75mm6桡（股）动脉1.75mm～2.15mm7股动脉2.15mm～2.50mm8股动脉15冠状动脉旋磨术专家讲座第15页操作流程旋磨头（burr）选择：依据血管直径、病变形态、远端血管床情况、左心室功效及其它血管状态选择旋磨头：多数患者1.25mm、1.5mm即可从小旋磨头开始（burr/artery为0.5～0.6）酌情增大旋磨头，最终burr/artery不应超出0.7第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm16冠状动脉旋磨术专家讲座第16页操作流程术中用药：手术开始时给予肝素60u-100u/kg每小时追加1000u～u，维持ACT＞350秒联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，应该适当降低肝素用量旋磨前/后酌情给予

硝酸甘油50μg～200μg维拉帕米（100μg～200μg，总量可达1.0mg～1.5mg）地尔硫卓（0.5mg～2.5mg，总量可达5mg～10mg）17冠状动脉旋磨术专家讲座第17页操作流程生理盐水500ml（10u～20u/ml）肝素10,000U（10u～20u/ml）（2500-5000u）异搏定5mg（10ug/ml）硝酸甘油2mg（4ug/ml）旋磨鸡尾酒“RotaCocktail”旋磨冲刷（灌注）液18冠状动脉旋磨术专家讲座第18页操作流程术中保驾办法：病变在暂时起搏IABP19优势型右冠状动脉优势型左盘旋支前降支开口使用2.25mm以上旋磨头时左心室功效显著减退病变血管供血范围大冠状动脉旋磨术专家讲座第19页操作流程（关键点）旋磨导丝操作：使导丝先经过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝经过病变后放置在需要旋磨主支血管远端并远离病变，尽可能防止放置在分支血管或主支血管最远端小血管中，以降低旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉挛情况、甚至穿孔。20旋磨导丝（操控性较差）OTW球囊微导管病变血管远端冠状动脉旋磨术专家讲座第20页旋磨导管与推进器连接：将推进器旋钮向前推进，并锁定在适当位置手指轻轻夹住传动轴连接处。（在此步骤中，请勿夹住或拉动柔软管鞘，且防止夹住棕色滑动管）将连接处向一起推进，直至对接在一起沿着传动轴连接处拉动棕色滑动

管，直至无法移动并完全覆盖连

接处21操作流程（关键点）冠状动脉旋磨术专家讲座第21页旋磨导管与推进器连接：抓住传动杆连接并轻轻拉动连接，测试连接是否成功将推进器旋钮完全旋回，完成导管连接，同时确保导管可自由地向推进器移动。锁定推进器旋钮将导管主体稳稳地推进到推进器内，直至卡进其固定位置为止22操作流程（关键点）冠状动脉旋磨术专家讲座第22页推进器与主机连接推进器与旋磨灌注液连接在每次踏下脚踏开关之前，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出灌注液无气泡

23操作流程（关键点）禁止在无灌注液灌注情况下操作推进器冠状动脉旋磨术专家讲座第23页操作流程（关键点）体外测试：术者确认磨头和导丝没有与任何物体接触。术者松开推进器顶部推进器旋钮，并将其滑至完全撤回位置。由台下人员顺时针方向旋磨涡轮压力旋钮，以

取得相当于涡轮压力计上0psi(2.8bar)压力。术者完全踩下开关，同时请台下人员调整涡轮气压旋钮至磨头能够以适当速度旋转。24冠状动脉旋磨术专家讲座第24页操作流程（关键点）体外测试：踏下按钮数次。注意主机面板上绿色指示灯DYNAGLIDE是否交替亮起和熄灭完全踩下脚踏开关，确认推进器旋磨速度约在6-9万转／分钟之间调整旋磨头转速，普通直径≤2.0mm旋磨头，转速可调整在130000-180000rpm，直径≥2.15mm旋磨头转速应稍慢，在160000～180000rpm左右25冠状动脉旋磨术专家讲座第25页操作流程（关键点）旋磨过程：将旋磨导管沿导丝经指导导管送至距靶病变

远端1～2cm正常血管段处，松开旋磨器控

制手柄调整锁踩踏脚闸并确认转速到达要求速度后，缓

慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动旋磨过程中因为旋磨头与病变组织摩擦，

其转速较无负荷（测试）时略低，但下降幅度不应超出5000-10000rpm旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应“前进”与“撤后”交替，并间断注入少许造影剂，以了解旋磨头位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑（微颗粒）26冠状动脉旋磨术专家讲座第26页操作流程（关键点）旋磨过程：每次旋磨时间应控制在15～30秒，间隔时间大约30秒～2分钟造影确认旋磨结果，了解有没有并发症发生旋磨满意后，开启dynaglide模式，将旋磨

速度降至70000rpm后迟缓

退出旋磨头最后依据需要换用较大

旋磨头或联合使用球囊及/或

冠状动脉内支架27冠状动脉旋磨术专家讲座第27页结果评价：造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张病变是否能完全打开；预计支架能完全释放2.造影了解有没有并发症：血管痉挛；慢血流／无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔3.必要时使用IVUS评价28操作流程（关键点）冠状动脉旋磨术专家讲座第28页六并发症预防及处理1.冠状动脉痉挛（1）术前给患者口服钙拮抗剂。（2）旋磨时从较小旋磨头开始，旋磨头与血管直径百分比≤0.70。（3）每次旋磨时间不宜过长，普通应短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50μg～

200μg。（5）在加压灌注液袋生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后辅以球囊低压力扩张。（7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或

冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要亲密注意患者血压

及心率，防止发生低血压及心动过缓。29冠状动脉旋磨术专家讲座第29页六并发症预防及处理2.无血流/慢血流现象左心功效显著减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术。多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术。从较小旋磨头开始，逐步增大，旋磨头与血管直径百分比≤0.70；迟缓推进旋磨导管，以防止转速快速跌落，血管热损伤及产生较大微颗粒；在复杂病变及长节段病变旋磨中，每次旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采取“进三退一”手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进。30冠状动脉旋磨术专家讲座第30页六并发症预防及处理2.无血流/慢血流现象旋磨过程中间断推注少许造影剂，首先可有利于微粒冲刷，另首先可及早地发觉无血流/迟缓血流现象无血流/迟缓血流现象发生时可采取以下方法处理：冠状动脉内给予硝酸甘油或其它血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药品）从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张从指导导管中加压推注血液必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）在整个治疗过程中均应维持有效冠状动脉灌注压31冠状动脉旋磨术专家讲座第31页3.冠状动脉夹层处理ＲA造成冠状动脉夹层可能原因有:选择旋磨头直径过大、推进速度过快、旋磨导丝偏倚等。发生严重夹层时应停顿ＲA，不然将引发更严重夹层，甚至造成血管壁破裂。夹层处理方法同常规PCI一样，发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管中，并在真腔情况下，使用球囊扩张，置入支架后，夹层会显著改进或消失;假如不能置入支架，需转至心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗。冠状动脉旋磨术专家讲座第32页4.旋磨头嵌顿处理

旋磨头嵌顿是ＲA术中非常严重并发症，通常是因为操作不规范引发:(1)操作手法不正确;(2)单次旋磨时间过长;(3)旋磨头在病变中间停顿;(4)转速过低;(5)推送旋磨头用力过猛;(6)在已发生显著夹层病变中进行ＲA;(7)旋磨头离病变太近，推送旋磨头力度未完全释放，在ＲA中开启旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内从而出现嵌顿(尤其是1.25mm旋磨头);(8)过分成角病变等。发生旋磨头嵌顿时:(1)可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新开启低速或高速旋转退出;(2)能够尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出;(3)可将旋磨头