骨和关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染课件骨和关节化脓性感染第1页化脓性骨髓炎SuppurativeOsteomyelitis骨和关节化脓性感染第2页细菌侵入骨组织路径血源性最为严重和常见创伤性蔓延性骨和关节化脓性感染第3页急性血源性骨髓炎

AcuteHematogenousOsteomyelitis最常见于儿童期，约80%发生于2~10岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占60%骨和关节化脓性感染第4页病因原发病灶：血流中有细菌局部条件：血流迟缓，细菌轻易停留和聚集抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；乙型链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史骨和关节化脓性感染第5页扩散路径向外扩展进入髓腔骨膜下扩散进入关节骨和关节化脓性感染第6页病理1.脓肿向长骨两端蔓延，因为小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易经过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐步增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。骨和关节化脓性感染第7页病理3.穿入关节，引发化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，所以因为直接蔓延而发生关节炎机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较轻易并发髋关节炎。骨和关节化脓性感染第8页

急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，形成窦道；

脓肿常在髓腔蔓延，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜血液供给，造成死骨。

病理骨和关节化脓性感染第9页

因为骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长久不愈，成为慢性骨髓炎。

病理骨和关节化脓性感染第10页病理及临床大量菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生骨坏死，并有充血，滲出与白细胞浸润，加上形成脓肿使骨髓腔内压力增高—临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不显著骨和关节化脓性感染第11页病理及临床小脓肿不停聚集形成大脓肿，骨内压力不停增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛感染症状愈加显著，肿胀表现为沿骨干及周围均匀性肿胀。骨和关节化脓性感染第12页病理及临床brodie脓肿：若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成不足骨脓肿。当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时因为压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐步减轻，体温也逐步下降，病情进入慢性阶段。骨和关节化脓性感染第13页转归包壳形成：能够包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔。死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜血液供给，再加上骨营养血管栓塞，发生广泛骨坏死。坏死松质骨可被吸收，小皮质骨可经骨瘘孔排出，大死骨非经手术摘除不可。骨和关节化脓性感染第14页转归骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有多年甚至数十年不愈者骨和关节化脓性感染第15页临床检验白细胞计数增高：普通在10X109/L以上，甚至高达2万～４万血培养可获致病菌，同时做药敏试验分层穿刺：抽出物可作涂片及培养骨和关节化脓性感染第16页临床检验Ｘ线片表现：普通在发病后10天内，不显示骨质破坏，高质量Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧不足隆起。今后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通。骨和关节化脓性感染第17页骨膜反应骨和关节化脓性感染第18页左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不显著，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏征象。骨和关节化脓性感染第19页左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不显著，骨质破坏显著扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。骨和关节化脓性感染第20页左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏愈加显著，胫骨上端出现死骨。死骨骨和关节化脓性感染第21页CT和MRI：CT诊疗关键点同X线，但可发觉更小病变。MRI主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内范围。骨和关节化脓性感染第22页一、急性化脓性骨髓炎骨和关节化脓性感染第23页诊疗与判别诊疗骨和关节化脓性感染第24页诊疗对于儿童若有以下表现均应考虑骨髓炎可能：突发高热、畏寒等全身症状；局部剧痛及显著压痛，不愿活动；白细胞计数和中性粒细胞显著增高；MRI含有早期诊疗价值局部分层穿刺：具诊疗价值骨和关节化脓性感染第25页判别诊疗软组织炎症：判别主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛猛烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛；化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液骨和关节化脓性感染第26页判别诊疗急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称病变。骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发烧，但起病不急骤，表面有曲张血管，可摸到肿块。骨和关节化脓性感染第27页治疗急性期治疗包含４个方面：抗生素应用足量、敏感、联合（广谱+G+）若３天无效，则应及时调整。

体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期。骨和关节化脓性感染第28页治疗包含：早期局部切开引流术：早期可降低毒素吸收，防止血管栓塞。钻孔引流开窗减压骨和关节化脓性感染第29页骨和关节化脓性感染第30页治疗包含：患肢抬高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，预防病理性骨折。全身支持疗法及对症治疗。骨和关节化脓性感染第31页

慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎骨和关节化脓性感染第32页病理死骨形成后，骨松质逐步被吸收并被新骨替换，而骨密质周围被吸收后脱落，周围骨膜在成骨细胞作用下形成新骨，将脱落坏死骨密质包裹起来，此处新骨不停致密、硬化。更外层，新骨不停形成包壳，有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道。其内死骨因为无血运、不脱钙而致密。骨和关节化脓性感染第33页临床表现血源性骨髓炎过后，仍有连续或间断低热，局部肿痛，或已经有窦道，经久不愈，也能够时发时愈。窦道开放时，不停排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现急性化脓性感染症状，如炎症继续发展，可自原窦道破溃，排出脓液和小块死骨。有时破口经一定时日也能自行封闭，但常重复发作。骨和关节化脓性感染第34页慢性骨髓炎连续不愈原因异物存留：尤其是创伤引发骨髓炎。手术内固定物死骨形成骨内空腔形成瘢痕组织防碍愈合：使局部血供降低骨和关节化脓性感染第35页Ｘ线检验早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。后期致密无正常骨结构死骨及骨质变形是主要表现。骨和关节化脓性感染第36页慢性骨髓炎男，13岁两年前小腿肿胀切开排脓后一直没有愈合，有时伤口排出骨片密度增高,皮质增厚,髓腔显示不清.可见透亮区骨和关节化脓性感染第37页慢性骨髓炎急性发作男，23右大腿肿痛3个月，加重半个月，伴高热39°髓腔内斑片状浸润性破坏，层状骨膜增生ct可见骨质破坏及死骨花边状骨膜增生.骨和关节化脓性感染第38页诊疗依据病史、临床表现及Ｘ线表现，诊疗不难。骨和关节化脓性感染第39页治疗治疗标准去除死骨、炎性肉芽组织和毁灭死腔。手术禁忌症：急性发作期；大块死骨未完全形成骨壳；骨和关节化脓性感染第40页治疗惯用手术方法：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；病灶去除术等骨和关节化脓性感染第41页化脓性脊椎炎椎体化脓性脊椎炎椎间隙感染骨和关节化脓性感染第42页骨和关节化脓性感染第43页椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎传输路径有三血液路径传输；软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体。骨和关节化脓性感染第44页椎体化脓性骨髓炎本病多见于成人，多数局限于椎体，可形成椎旁脓肿。起病常急骤，有畏寒、寒战、高热毒血症状，腰背痛显著，难以活动。Ｘ线片一月后出现虫蚀样改变，ＣＴ及ＭＲＩ可早期发觉。骨和关节化脓性感染第45页椎体化脓性骨髓炎治疗上必须使用足量有效抗生素，可石膏制动，以缓解疼痛，促进恢复。骨和关节化脓性感染第46页椎间隙感染

致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。感染路径有两种：①经手术器械污染直接带入椎间隙，如椎间盘手术后感染；②经血液路径播散。皮肤粘膜或泌尿道感染都能够经血液播散至椎间盘内。以泌尿道感染最为常见，细菌系来自脊椎静脉丛返流。

骨和关节化脓性感染第47页椎间隙感染

血源性椎间隙感染普通见于年轻成人，儿童则比较少见。腰椎发病率较高。普通起病迟缓，有发烧、食欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。体征则有压痛，腰肌痉挛和活动障碍。经过石膏、抗生素治疗后症状可缓解，一旦活动过多或停顿治疗症状又加重。病程趋向慢性。在发烧期白细胞计数增高，但血沉连续增快提醒病变仍处于活动。

骨和关节化脓性感染第48页椎间隙感染

X线表现要迟至一个月左右时才出现。分成4个阶段：①第一阶段为椎间隙变窄，②第二阶段从3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加③第三阶段为邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展。④第四阶段为椎间隙成气球样改变伴椎体侵蚀，仍可见邻近椎体密度改变

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骨和关节化脓性感染第50页椎间隙感染

骨和关节化脓性感染第51页治疗治疗以非手术治疗为主选取足量抗生素与全身支持疗法；神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸手术仅适合用于已经有截瘫患者；椎板减压和病灶去除两种术式骨和关节化脓性感染第52页不足骨脓肿又名Brodie脓肿，常发生于长管状骨干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨主要原因是细菌毒力不大和病人抵抗力较高病程往往为迁徙性，连续多年。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕有皮肤发红。抗生素效果显著骨和关节化脓性感染第53页Ｘ线片表现干骺端囊性病变，周围有硬化骨区骨和关节化脓性感染第54页骨和关节化脓性感染第55页骨和关节化脓性感染第56页治疗

偶有发作时能够使用抗生素。重复急性发作需手术治疗。手术时间为在两次急性发作间歇期。术前后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，冲洗洁净后取自体髂骨松质骨，咬成小粒，与抗生素粉剂混和后填充骨腔。伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨；先在骨腔填充庆大霉素—骨水泥珠链，2周后取出，再植以自体松质骨粒。

骨和关节化脓性感染第57页硬化性骨髓炎又名Ｇａｒｒé骨髓炎，普通认为是骨组织低毒性感染，有强烈成骨反应。多发于长管状骨骨干，以胫骨常见病程较长，局部常有疼痛及皮肤温度高Ｘ线片上可看到多量骨密质增生，难以看出狭窄骨髓腔与小透亮区使用抗生素能够缓解急性发作所致疼痛，但大多需手术治疗骨和关节化脓性感染第58页硬化性骨髓炎。骨和关节化脓性感染第59页化脓性关节炎suppurativearthritis骨和关节化脓性感染第60页由化脓性细菌所引发关节内感染；金葡菌、白色葡萄球菌、淋球菌等多见于儿童；发病部位以大关节多见。骨和关节化脓性感染第61页病因主要致病菌为金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌，前者占85%左右。骨和关节化脓性感染第62页感染路径血源性感染较多见外伤性感染由邻近组织病变蔓延引发医源性骨和关节化脓性感染第63页病理炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中巨噬细胞及非吞噬性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌。骨和关节化脓性感染第64页化脓性关节炎病变过程浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白细胞，无骨质破坏。浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连。脓性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更显著。骨和关节化脓性感染第65页临床表现浆液期：关节肿胀、疼痛，局部发烧，关节微屈。活动时可引发猛烈疼痛，白细胞可增加。浆液纤维蛋白期：比浆液期症状更严重。脓液渗出期：周身有毒性反应，体温可高达40