SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座

StentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis（SAMMPRIS）颅内动脉狭窄支架成形术与主动内科治疗比较硕士读书活动NEnglJMed;365:993-1003SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第1页概述迄今首个前瞻性比较药品治疗和支架成形术疗效研究Inpatientswithintracranialarterialstenosis,aggressivemedicalmanagementwassuperiortoPTASwiththeuseoftheWingspanstentsystem,bothbecausetheriskofearlystrokeafterPTASwashighandbecausetheriskofstrokewithaggressivemedicaltherapyalonewaslowerthanexpected.对颅内动脉狭窄患者，主动药品治疗比用Wingspan支架系统PTAS优越。年4月5日，试验不可靠数据和安全监测平台提议停顿入组而结束。Surprised！SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第2页背景颅内动脉粥样硬化狭窄是卒中一个主要原因。即使使用阿司匹林及对血管危险原因进行标准管理，近期发生TIA或卒中且有严重狭窄（70-90%）患者责任血管支配范围卒中再发风险尤其高(靠近23%/年)。8,10所以这类患者急需替换治疗。高危患者治疗有两个办法：主动药品治疗（联合抗血小板治疗及加强危险因素管理）及经皮血管成形术及支架植入术(PTAS)。过去数十年，美国及其它国家颅内PTAS临床应用越来越多。11-19自动膨胀Wingspan支架(BostonScientific)式FDA唯一同意用于颅内动脉粥样硬化性狭窄。PTAS：PercutaneoustransluminalangioplastyandstentingWingspan—Gateway：Thewingspan(orjustspan)ofanairplaneorabird,isthedistancefromonewingtiptotheotherwingtip.颅内支架系统和球囊扩张m管成彤系统。年经过美国FDA认证,用于治疗症状性颅内动脉狭窄（治疗50-90%颅内动脉狭窄所致TIA或卒中）镍钛合金自膨胀式支架,年在中国取得同意正式应用。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第3页背景越来越多由经皮血管成形术及支架植入术（PTAS）治疗来预防卒中再发。然而，当初尚无随机试验比较了PTAS与内科治疗优劣。年11月开始了本随机试验来比较上述两种方法处理颅内动脉狭窄高危患者优劣SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第4页SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头、纳入发病30天内非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接收主动药品治疗或联合Wingspan支架置入术，其中主动药品治疗组包含氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂、控制血糖以及生活方式改变，美国共50家中心参加研究

SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第5页方法入选条件：发病30天内非致残性缺血性卒中患者DSA证实主要颅内血管有血管直径70~99%狭窄

全部患者都签署知情同意书。没有DSA诊疗患者需同意行DSA检验。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第6页主动内科治疗内科管理在两组中是一致，包含阿司匹林325mg/d，入组后服用75mg/d氯吡格雷90天管理主要危险原因（收缩压升高及LDL-c水平升高），次要危险原因（DM、非HDL-c升高、吸烟、超重、运动不足）生活方式管理项目。关于主要危险原因，收缩压目标值140mmHg（DM患者<130mmHg），LDL-c<70mg/L(1.81mmol/L)。我们为受试者提供阿司匹林、氯吡格雷、各类抗高血压药、瑞舒伐他汀、生活方式管理项目。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第7页PTAS经委员会挑选含有经验神经介入医生，最多者最近完成了20例颅内支架置入或血管成形术。患者随机分组后需经历3天检验。PTAS前5天没有服用氯吡格雷75mg/d患者需在PTAS前6~24小时内服用600mg负荷剂量氯吡格雷。全麻，GatewayPTA球囊导管和Wingspan支架系统（BostonScientificCorporation生产）。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第8页统计与分析主要终点事件：入组后30天内卒中、死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术（如PTAS组或药品组放置支架患者出现症状性再狭窄需行血管成形术）、入组后30天以后至随访结束时间内责任血管支配范围梗死。次要终点事件：任何死亡或卒中、心肌梗死、脑出血试验停顿条件：主要终点事件出现后第90天死亡、3年随访结束、试验停顿（最终入组患者随访满1年）。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第9页统计与统计分析随访过程中，患者接收神经科医生检验并管理危险原因。若怀疑卒中，需完成头颅MRI或CT。第二位不知道治疗分配医师评定以下每位患者：连续TIA（连续超出1月）或小卒中（与入组时比较NIHSS评分增加<4分）。首诊医师与第二位医师评定需送往中央裁决。在入组后第4天、第30天、每4个月评定一次。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第10页随访及结果评定计量数据用：两样本t检验；分数：chi-squaretest人口学基线资料（表1）：两组间无统计学差异，同质性很好危险原因基线资料（表2）：两组间SBP有统计学差异。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第11页结果451名患者进行随机分配，227人分配到主动药品治疗组，224人分配到PTAS组。224人中15人(6.7%)未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失败，4人只完成血管成形术）。主动药品治疗组9人(4.0%)随访中发生TIA后行PTAS。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第12页校正后，主动药品治疗能降低约15%风险率预期中主动药品治疗组2年内主要终点事件率为24.7%。预计每组入选382名患者，80%力量显示PTAS组能降低35%主要终点事件发生主动药品治疗组与PTAS组有5%交叉率，2%失访率。双侧log-ranktest，I型错误0.05.SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第13页讨论与构想相反是，对有颅内狭窄高危患者，主动药品治疗较用Wing-spanPTAS好。围手术期卒中发生率较预期高，而药品组较预期低。PTAS组30天内卒中或死亡发生率(14.7%)比报道WingspanI期临床试验及两个登记数据(ratesrangingfrom4.4%to9.6%)高。高发生率不代表手术者经验不足，因为大多数参加登记也参加了本试验，而且手术者依据他们经验所颁发证书。另外，围手术期卒中并没随入组时间延长而降低，在入组多点与入组少无显著差异。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第14页讨论与登记时比围手术期卒中率高原因：1.全部患者都有70-99%狭窄，最近有症状；而登记时入组是50-99%狭窄患者，且症状发生在入组前30天以前。最近症状可能提醒不稳定斑块，所以可能增加支架放置时远处栓塞（颅外颈内动脉支架置入术所提到）；2.评定事件严格方案（神经内科医师评定终点事件，有校正过程，有定点监测随访），能发觉登记时为发觉较轻卒中。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第15页讨论WASID研究

(华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究)表明阿司匹林和华法林疗效相当，但华法林存在显著出血和死亡不良事件。即使大剂量阿司匹林治疗，症状性ICAS患者2年卒中复发风险仍高达20%。基于WASID研究提醒低LDL-c及收缩压可降低卒中风险——本试验卒中降风险低速度及幅度而诧异！可能因为阿司匹林及氯吡格雷联合降低了卒中早期风险——起源于一TCD研究，入组最近有症状颅内动脉狭窄患者，提醒阿司匹林联合氯吡格雷较单用阿司匹林降低同侧远处栓塞。生活方式管理项目标结果在随访结束后才能得知，但对减小药品组入组后30天内卒中风险可能最用不大。WASID：随机、双盲、多中心对照研究，纳入569例症状性ICAS50-99%患者，随机给予阿司匹林或华法林，平均随访1.8年SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第16页讨论主要终点事件差异因为早期事件（30天内）终点事件发生率高，而30天后主要终点事件发生率在两组中相同。少于二分之一患者随访超出1年。继续随访结果可能对远期疗效有决定性意义。单纯药品治疗患者，伴随狭窄进展在未来可能因远处栓塞后低灌注造成卒中。而放置了支架患者，PTAS6月内再狭窄率25%-30%,也可能造成再发卒中。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第17页讨论入组前30天前出现症状或颅内动脉狭窄度50-69%患者被本试验排除，因为当接收标准药品治疗后卒中风险相对较低（1年内最多3-9%），所以难以从PTAS获益。这些患者接收主动药品治疗后卒中风险可能更低。本试验并不评定单纯血管成形或其它器械（如气囊支架）这些未被临床认可来治疗颅内狭窄治疗方式。随人这些器械可能会从wingspan系统获益（如单纯运输和调度支架后剩下狭窄），这些方式不与药品治疗相比较。本试验最近结果表明药品治疗比使用wingspan系统PTAS更优越，后者与围手术期卒中或死亡高风险相关。即使并非主动药品治疗全部步骤都能在临床上使用，但必需部分应该被采纳，包含前90天内应使用氯吡格雷与阿司匹林联合，并遵从国际指南降压、降LDL-c至达标。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第18页百家争鸣——手术时机指南中提到颅内动脉狭窄手术时机应在发病2周以后SAMMPIS中平均手术时间为卒中/TIA后10-12天，支架手术时机与手术安全性关系尚待说明。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第19页百家争鸣——患者选择临床工作中有大量患者即使狭窄程度符合手术指征，但因血管解剖条件不佳而无法手术。SAMMPRIS未采取类似CREST试验中血管解剖7条排除标准，有待分析是否增加支架组卒中风险。SAMMPRIS作者未说明是否全部患者适合行颅内支架。对含操作性治疗临床试验，入组对象不能同时满足两组治疗治疗条件者应予排除，以免引入偏倚。期待SAMMPRIS作者关于支架组15例未完成手术原因与并发症亚组分析。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第20页百家争鸣——手术者症状性动脉粥样硬化颅内动脉狭窄中国教授共识（将发表）：PTAS推荐意见1.对sICAS患者颅内动脉支架术临床疗效应深入研究；2.颅内动脉支架术应在有条件单位，由经验丰富术者选择性地进行。SAMMPRIS中术者平均3-4例手术经验，与手术并发症关系有待其它研究结果进行综合分析。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第21页百家争鸣——随访时间及其它药品组令SAMMPRIS作者都“诧异”疗效需深入试验加以证实，以填补其例数少与随访时间短缺点。SAMMPRIS在支架组患者中使用了未证实600mg氯吡格雷负荷量，有待分析是否增加支架组出血风险。SAMMPRIS研究总结专题知识专家讲座第22页百家争鸣ThenewstandardforperformanceofintracranialangioplastyandstentplacementafterStentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis(SAM