大咯血的诊治进展专家讲座

大咯血诊治及其进展

大咯血的诊治进展专家讲座第1页概念定义：咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出。

大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。大咯血的诊治进展专家讲座第2页病因肺血管解剖学基础：肺循环起源于右心室动脉圆锥，供给肺脏

95%血供，为低压系统。大咯血的诊治进展专家讲座第3页分类右上肺动脉大咯血的诊治进展专家讲座第4页病因支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，伴随支气管入肺。为高压系统，是肺营养血管，向肺提供5%血液。大咯血的诊治进展专家讲座第5页病因咯血分类：当前已知可引发咯血疾病有近100种，按其解剖部位分为以下几类：气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。大咯血的诊治进展专家讲座第6页病因大咯血的诊治进展专家讲座第7页病因引发大咯血病因：1、支气管扩张（约占30%）；2、肺癌（约占20%）；3、肺结核（约占15-20）。在大咯血病人中，90%出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。大咯血的诊治进展专家讲座第8页诊疗病史：慢性咳嗽、咳黄脓痰、重复咯血患者，更倾向于支气管扩张。已知患有肺结核患者，出血起源可能是陈旧性空洞壁肺动脉瘤。40岁以上吸烟者中，支气管肺癌需给予考虑。有深静脉血栓病史者提醒肺栓塞/梗死风险。

月经周期中周期性咯血提醒月经相关咯血。鞍状鼻合并鼻炎及鼻中隔穿孔是Wegener’s肉芽肿体征。喘鸣音提醒气管内肿瘤或异物。大咯血的诊治进展专家讲座第9页诊疗出血部位判断：咯血首先需要与呕血和鼻衄判别。咯血特点为咳嗽伴泡沫痰，石蕊试纸测定为碱性。与之相比，呕血起源于胃肠道，伴恶心、呕吐，通常为酸性。鼻衄常由创伤或鼻部病变引发，能经过鼻镜检验和口咽部检验能明确出血部位。大咯血的诊治进展专家讲座第10页诊疗出血部位判断：在有肺部肿块、空洞性损害、肺泡出血情况下，胸片有利于确定咯血起源。

多数病例能经过胸部CT及其它检验确定出血部位，胸部增强CT能显示普通CT不能发觉动脉瘤、动静脉畸形等。胸部CT普通应该在支气管镜检验之前完成。大咯血的诊治进展专家讲座第11页诊疗出血部位判断：支气管动脉造影能高效确定咯血起源和需要栓塞血管。假如支气管动脉造影未显示出血血管，需要进行肺血管造影对肺循环加以检验。大咯血的诊治进展专家讲座第12页支气管镜检验：有利有弊。可配合局部止血治疗。适应症为：①大咯血保守治疗效果不显著，诊疗不明，为手术而了解出血部位.②胸片和CT无明确病灶。③准备局部止血.④外伤咯血，为了解有没有支气管断裂.⑤肺术后咯血，了解有没有残端出血。在咯血未止情况下作此检验，应作好生理监测，抢救准备，出血时充分吸引。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。大咯血的诊治进展专家讲座第13页大咯血治疗全部大咯血患者均应进入重症监护室进行血流动力学监测及评定出血量。治疗包含：（1）维持气道通畅及氧合，稳定患者情绪；（2）确定出血部位；（3）采取特定治疗方法控制出血。大咯血的诊治进展专家讲座第14页大咯血治疗进入RICU：保持气道通畅，吸氧，纠正凝血紊乱，补充液体及输血，应尽可能确定出血部位。气管内插管：选择7.5号或更粗插管便于应用支气管镜确定出血部位，充分吸引清理气道，并进行特定支气管镜治疗。Carlin’sdouble-lumenETT：便于对双肺进行分离，能同时应用支气管镜吸除血液，确定出血部位。双腔管能留置24小时，允许等候出血停顿。缺点：插管较困难，轻易移位，术后肺炎及缺血性粘膜损害风险增加。大咯血的诊治进展专家讲座第15页大咯血治疗49%~92.9%大咯血病例能经过支气管镜确定出血部位，在出血24小时内应用支气管镜检验和治疗收益更大。（教授观点）理想支气管镜检验及治疗时间当前仍有争议，支气管镜诊治指南中提到，活动性大咯血为支气管镜检验为禁忌征，若必须要做，可在建立人工气道后进行。支气管镜主要不足是不能显示上叶病变和外周损害。大咯血的诊治进展专家讲座第16页大咯血治疗出血部位确定后：体位，预防误吸。支气管镜治疗：冰盐水灌注，局部应用止血药品如肾上腺素或凝血酶-纤维蛋白原。支气管镜内球囊压迫：预防对侧肺误吸和保护气体交换功效；支气管球囊阻塞导管能经过支气管镜操作，有另外通道能灌注血管活性药品如冰盐水、肾上腺素、血管加压素、促凝血药品等；如出血停顿，可球囊放气解除压迫，移除导管。大咯血的诊治进展专家讲座第17页大咯血治疗大咯血的诊治进展专家讲座第18页大咯血治疗大咯血的诊治进展专家讲座第19页大咯血治疗支气管动脉栓塞：

75%~90%病例进行支气管动脉栓塞能到达马上控制出血效果，栓塞后咯血复发约有20%。

止血药品：血管加压素5~10U+生理盐水20~30mli.v.15~20min；继之血管加压素10~20U+5%葡萄糖500mli.v.drip，高血压、冠心病、妊娠忌用。酚妥拉明10~20mg+5%葡萄糖500mli.v.drip大咯血的诊治进展专家讲座第20页大咯血药品治疗0.5%普鲁卡因150~300mg+5%葡萄糖500mli.v.drip肾上腺糖皮质激素：其它止血药品无效时，泼尼松30mg/d，1~2周。安络血、VitK、止血敏、6-氨基已酸、立止血、云南白药等。多数汇报都是无对照观察性研究，对于药品选择当前尚没有特定推荐。大咯血的诊治进展专家讲座第21