头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座

概述锁骨以上颅骨以外上皮起源恶性肿瘤系头颈部恶性肿瘤。头颈部肿瘤年均发病率为15.22/10万，头颈部肿瘤是一组异质性疾病，90%以上为鳞状细胞癌，对放化疗敏感。发病与烟、酒、EB/HPV感染关系亲密，预后相对很好，治疗需要兼顾保护器官及功效要求。治疗方案包含外科治疗、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗和其它治疗，应以综合治疗为主。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第1页

概述头颈部癌占全部恶性肿瘤20-30%(国内)，

以鼻咽癌为常见，其次鼻腔及副鼻窦癌，喉癌占第三位起源绝大多数是上皮源性，其中鳞癌约占80-90%，其次为腺癌、肉瘤头颈部癌治愈率40%左右，治疗效果以甲状腺癌、腮腺癌、喉癌、鼻咽癌等治疗效果好，口咽癌、喉咽（下咽癌）最差头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第2页

概述规范化治疗概念：符合治疗标准或规范治疗叫做规范化治疗。其主要依据：国家相关法律、法规、医学伦理；关键管理制度；政府管理部门或行业管理机构制订诊疗规范；药品说明书、教科书、权威专著；权威指南；询证医学依据。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第3页

概述规范化化疗需要：1.病理诊疗；2.知情同意；3.化疗方案制订过程规范；4.方案选择、药品选择和剂量规范，尤其是适应症用药；5.实施过程规范；6.疗效评定规范；7.随访。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第4页

概述对于头颈部恶性肿瘤规范化疗：强调多学科综合治疗，化疗在其综合治疗中起非常主要作用。不一样治疗模式和化疗方案效果不一样，应依据情况选择正确治疗。同时放化疗在局部晚期头颈部鳞癌治疗中有显著优势，顺铂单药或含顺铂方案是公认有效方案，化疗结合分子靶向治疗有更加好前景。规范化疗是保障其治疗获益和安全基础。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第5页治疗策略

综合治疗(手术、放疗、化疗)•

近20年，手术、放射技术有很大提升，但全部头颈部癌长久生存率没有显著改进

•

原因诊疗时绝大多数（70-80%）属晚期，手术和放疗仍有

50-60%局部复发，20-30%远处转移

•

所以应用有效全身治疗将是改进头颈部癌主要策略头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第6页

治疗标准（一）1.依据肿瘤病理类型，原发部位、临床分期以及全身情况确定治疗标准，目标在于提升治愈率同时改进生活质量2.早期病人采取手术或放疗，尽可能保留器官及其功效，进行必要修补术3.中晚期病人应进行多学科综合治疗，如放射加手术加化疗，晚期病人以全身治疗为主，必要时采取放疗或手术减症治疗头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第7页

治疗标准(二)4.局部晚期头颈部癌采取术前或放疗前化疗，待肿瘤缩小后进行局部治疗5.生物治疗包含干扰素和白介素-2等处于试验和临床研究阶段，对一些肿瘤有效6.对症支持治疗，头颈部器官腔道密集，易于发生感染和道阻塞，及时处理有利于改进病人生活质量头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第8页

化疗适应症1.局部晚期术前或放疗前治疗2.远处转移头颈部癌3.低分化或未分化鳞癌、腺癌、分化度差肉瘤类术后或放疗后辅助治疗头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第9页方法1.全身治疗2.介入治疗用于局部晚期病人，经颈动脉注入化疗药头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第10页

姑息化疗头颈鳞癌手术、放疗等局部治疗后，5年内有约30-50%死于复发，20-40%死于远处转移。复发、转移晚期患者不治疗中位生存大约6个月，若化疗达CR生存可能延长1倍左右头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第11页单药治疗（一）

5-FU、MTX（甲氨蝶呤）、BLM（博莱霉素）CTX（

环磷酰氮）、ADM（阿霉素）、VLB（长春碱）、DDP（顺铂）、CBP（卡铂）

有效率15-30%CR率<5%

缓解期短中位缓解期3-5个月中位生存6个月头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第12页单药治疗（二）

DDP为最有效药品有效率27-40%，缓解期<6个月

CBP可替换DDP有效率14-28%中位缓解期3-5个月

90年代新药IFOTaxol泰素帝NVB健择Topotecan

头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第13页

SingleAgentsinRecurrentCancer

AgentNoofEvaluablePatientsOverallResponseMethotrexate98831Bleomycin34721Cisplatin288285-Flurouracil118

15

头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第14页单药治疗（三）

新药

NVB:30mg/m2RR16-32%

中位缓解期5.8月。

Taxol:250mg/m2滴注24小时+G-GSFRR37%-40%

中位缓解期4.5月中位生存期9月一年生存率33%

头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第15页

单药治疗（四）

新药:Docetaxel:Docetaxel100mg/m2

每3周重复一次

RR32%-45%（CR率5%-14%）中位缓解期5-6.5月Gemcitabine:

800mg/m2或1250mg/m2RR13%IFO:

8g/m2+MensaRR25-33%头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第16页

联合化疗（一）

•

主要是含DDP和不含DDP方案

•含DDP方案优于不含DDP方案

•最惯用联合化疗方案为DDP+5FU

•

DDP+5FU连续滴注RR32%CR5%-15%

中位生存期6个月1年生存率20%

头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第17页

联合化疗（二）•DDP+5FU(PF)连续滴注有效率高于DDP+5FUbolus给药•DDP+5FU+CF(PFL)较PF毒性增高，但RR和生存率无区分•DDP+5FU+IFN亦未提升RR和生存率头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第18页

联合化疗（三）•DDP可用CBP替换，但DDP+5FUVSCBP+5FURR为32%VS21%•不含DDP方案主要以MTX、BLM为基础，也可联合IFO等药品，疗效不显著优于单药，生存期不延长头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第19页

联合化疗（四）TaxolTaxol200mg/m2+DDP75mg/m2

或135mg/m2+DDP75mg/m2RR34-44%,1年生存率分别为28%和29%。MD。Anderson:一组52/53另一组50/56Recurrentormetastatic1.Taxol175mg/m2d1+IFO1000mg/m2d1-3+DDP60mg/m2d13-4周重复CR17%RR58%

中位缓解期4.9月,中位生存期8.8月,1、2年生存率分别为42%和18%.

ANC降低3-4度90%。2.Taxol175mg/m2d1+IFO1000mg/m2d1-3+CBPAUC6d13-4周重复CR16%RR58%

比较MD。Anderson报道

DDP+5FUCR4-7%RR29-41%

TIP和TIC具前景，正尝试用于局晚新辅助化疗头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第20页联合化疗（五）

Docetaxel:EORTC报道n=44locallyadvancedunresectableand/ormetastaticDocetaxel75mg/m2+DDP75mg/m2CR15%PR39%RR54%1999欧洲会议一组报道n=48/53locallyadvanced

Docetaxel75mg/m2d1+5FU750mg/m2CIVd1-5+DDP75mg/m2或100mg/m2

RR71%头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第21页

联合化疗（六）

NVBNVB+DDP+5FU联合治疗51例局部晚期初治

RR75%、CR23%。

Gebbiaetal:

DDP80mg/m2d1+5FU600mg/m2d2-5+NVB25mg/m2d2、8n=80例RecurrentormetastaticCR13%，PR42%，RR55%

效果略优于DDP+5FU联合化疗方案

头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第22页

联合化疗（七）

GemcitabineGemcitabine+DDP+Taxol21例CR1例（5%），PR4例（19%）

RR24%头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第23页

联合化疗（八）

美国东部头颈癌协作组采取三组治疗晚期头颈部肿瘤

DDP+MTX+BLM+VCRDDP+5FU

单剂DDP

显示联合组比单剂DDP有效率显著高，但毒性亦正增加，且无生存益处头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第24页

Bio-Chemotherapy

•DDP+5FU+IL-2RR35-55%•

意大利研究报道（headandneckApril)

DDP100mg/m2d1+5FU1000mg/m2Ci96hIL-2SQ4.5MIUd8-12d15-19every3weeksCR26.6%RR53.3%CR中位缓解期16.2月

PR13.3月总14月头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第25页

综合治疗

1.诱导化疗或新辅助化疗

2.辅助化疗

3.同时化放疗

4.交替化放疗头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第26页

诱导化疗(一)

优点

1.手术或放疗前肿瘤血液供给和局部解剖还未改变，从而可提高药品进入肿瘤组织内，增加疗效。

2.去除微小转移灶。

3.缩小肿瘤负荷，并降低分期，从而降低乏氧细胞数目，提升肿瘤对放射敏感性，争取到手术切除机会，甚至缩小手术范围可保留一些器官功效，以提升生活质量。

4.初治，普通情况好，从而可提升化疗疗效，而且对化疗有很好依从性和耐受性。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第27页

诱导化疗(二)缺点

1.化疗延长了整个治疗时间

2．费用昂贵

3.取得成功化疗后，病人拒绝深入局部治疗

4.影响后期姑息化疗疗效

5.在一些随机试验中诱导化疗对生存率没有影响头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第28页

诱导化疗(三)

头颈癌诱导化疗方案

DDP25mg/m2/dIVd1-55-FU800mg/m2/dIVd2-5CF500mg/m2/dIVd1-628天一周期共三周

90例CR57%RR80%

（PaulM.B.etal.HeadandNeck.1993;15:5）头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第29页

诱导化疗(四)

PhaseIIstudieswithinductionchemotherapyDrugdoseandNoof%ResponseDurationofschedulePatientsrate(CR)survivalDDP100mg/m2d142III80(31)37%3years5FU1000mg/m2CId1-576IVDDP25mg/m2d1-419III78(49)61%24months5FU1000mg/m2d1-460IVDDP100mg/m2d131III-IV3(31)larynx44%BLM15u/m2CId1-3hypopharynx28%5FU1000mg/m2CId1-4oropharynx22%DDP25mg/m2CId1-512III80(57)NS5FU800mg/m2CId2-678ICF500mg/m2CId2-6头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第30页

诱导化疗(五)

VeteranAffairoLaryngeal研究组报道：

可切除喉癌332例随机分为2组

1.诱导化疗+放疗或手术。2.

手术+放疗。结果：2周期诱导化疗后有效率86%（CR31%。PR54%）两组2年生存率均为68%，化疗组显示高局部复发率和低远处转移率,喉保护率为64%。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第31页

诱导化疗(六)Paccagnellareported:237pt先前未治IIIandIV随机分为：1.化疗-手术-放疗(或手术或放疗)2.手术-放疗(或手术或放疗)

化疗方案:DDP100mg/m2d15FU1000mg/m2d1-5ivCI21d重复共4周期结果:3年总无病生存率无不一样分别为29%和30%

但不能手术病人:

化疗-放疗vs单放疗局部控制率为44%vs33%(P＜0.05)3年无病生存率为24%vs10%(P＜0.05)

远处转移率为14vs38%(P＜0.05)头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第32页

诱导化疗(七)VeteransAffairLaryngealcancerstudygroup汇报（RadiotherOncol:43(1)1997）

461例头颈部恶性肿瘤随机分为：

1.放疗或手术加放疗（标准治疗组）

2.诱导化疗随即放疗或手术加放疗（诱导化疗组）诱导化疗采取DDP100mg/m2d15Fu1g/m2/d连续120小时输注结果:诱导化疗组和标准组有效率分别为71%和60%

（P＞0.05）诱导化疗未能改进长久生存。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第33页

诱导化疗(八)新诱导化疗方案

Seminarsinoncology274suppl8pp13-24USPosnerMRetal:TPF-5方案TPF-4方案

T25-60mg/m2d1T60mg/m2d1P

25mg/m2d1-5P31.25mg/m2d1-4F

700mg/m2CIVd2-5F

700mg/m2CIVd2-528天重复21天重复TPF-5方案TPF方案

T75mg/m2d1P

75mg/m2或100mg/m2d1F1000mg/m2CIVd1-421天重复头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第34页

RRTPFTPF-4TPF-5PFL

n=23n=30n=40CR(%)14(61)19(63)17(40)PR(%)9(39)9(30)22(53)CR+PR(%)23(100)28(93)40(93)CRatprimarysite(%)867269Overallsurvival78(3-yr)83(2-yr)52(5-yr)Diseasefreesurvival(%)78(3-yr)53(2-yr)51(5-yr)

结论:TPF较PF或PFL疗效更高且毒性相当,颇具前途头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第35页

诱导化疗(九)综合多组诱导化疗结果显示：·

RR可达60-100%，CR可达31-63%·

PF或PFL方案可考虑作为标准治疗方案，TPF或TPFL方案是否优于PF或PFL方案尚需深入研究。·

有作者认为诱导化疗对于喉及下咽癌含有显著保留发音，吞咽等正常功效，给病人比较满意生存质量作用，·

但多组随机试验结果均显示诱导化疗与单用外科和放疗标准治疗所到达生存率相比并无改变。·

对不可切除病例是否改进生存亦尚待深入研究。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第36页

辅助化疗（一）

适应症:高危病人高危:切缘阳性或肿瘤周围切除不足二个或二个以上区域淋巴结转移包膜外浸润方案:DDP+5FU组合辅助化疗头颈部恶性肿瘤中其确实作用还有待于深入证实头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第37页

辅助化疗（二）

美国学者汇报：

448例术后病人随机分为：术后放疗组术后化疗—放疗组结果：随访4年，显示高危组病人（包含切缘不净，多发颈淋巴结转移和包膜外侵犯）术后化疗局部控制率及生存率均显著提升，而对低危组病术后辅助化疗无益处。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第38页

同时化放疗（一）

目标：提升局部控制率，降低放射野外微小转移，同时化疗中化疗能降低放射局域内肿瘤细胞数目，改进血液供给，降低乏氧细胞，增加放射敏感性。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第39页

同时化放疗（二）1.放疗同时进行单一药品有DDP、5Fu、MTX、HU、BLM

和新药Taxol、Taxotere、NVB。2.化放疗同时进行有增加毒副作用危险，需降低化疗药物剂量或采取分段放疗3.对于可切除喉及下咽癌，同时化放疗可作为保护喉功效标准治疗方式，而对不能切除喉及下咽癌，予同时化放疗可改进局部控制率和总生存率。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第40页

同时化放疗（三）1．单药化疗+放疗

Sanchiz等报道

N=577例局部晚期头颈癌病人随机对比5-FU+放疗VS单用放疗两组无疾病进展生存率分别为37%和17%（P<0.001）总生存率分别为42%和17%（P<0.001）头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第41页

同时化放疗（四）1．单药化疗+放疗

美国放射肿瘤治疗组

124例不能手术头颈部恶性肿瘤放疗+DDP100mg/m2第1、22、24天静脉输注

CR率71%4年生存率43%，局部控制率和总生存率较历史对照组显著改进头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第42页

同时化放疗（五）

2联合化疗

德国Wendt等

277例不能切除晚期头颈癌随机分别采取单用放疗VS放疗+联合化疗

DDP60mg/m2+5Fu350mg/m2/d+CF100mg/m2/d，全部药品均96小时连续静脉滴注结果：联合组VS单放组

3年总生存率48%24%（P<0.0003）局部控制率36%17%（P<0.004）头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第43页

同时化放疗（六）

法国J.Bonillet和美国D.C.Hsiung-Stripp进行了相同临床研究局部晚期不能手术泰素+卡铂诱导化疗2个周期→然后泰素每七天应用1-2次同时进行经典每七天5天放疗结果：放化疗主要毒性是粘膜炎（2-3度100%）病理CR72%（法国），CR率（T4、T2-3）分别为60%和96%（美国）

18个月生存率45%（法国）无病生存率（T4、T2-3）分别为47%和88%（美国）以上结果均显示局部晚期头颈部癌同时化放疗

可改进局部控制率和总生存率。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第44页

同时化放疗（七）结论:

同时化放疗治疗局部晚期不能手术头颈部癌近期有效率可达75%-100%,2年生存率35%-45%.

多数方案含有很好耐受性,即使最正确化疗方案和剂量还不清楚,尚无标准化放疗方案,不过以泰素为主方案和一些新药方案都显示很高疗效.

同时放疗中多药联合化疗较单药化疗有显著益处.

同时化放疗可改进局部控制率和总生存率,有显著生存益处头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第45页

交替化放疗(一)

已经有一些临床试验对于交替化放疗与单用放效果进行了对比研究。

Merlano对157例Ⅲ和Ⅳ期头颈部肿瘤采取放疗与化疗（5Fu+DDP）交替治疗，显示交替治疗较单一放疗能增加局部控制率和延长1倍生存期。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第46页

交替化放疗(二)一组汇报:采取连续静脉输注5Fu200mg/m2/天+DDP20mg/m2/天和放疗交替与单独放疗对比研究，结果：交替组3年生存率41%，单放组23%（P＜0.05）

CR率交替组34%，单放组17%（P＜0.05）局部失败率亦显示单放组显著高。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第47页

Lancet355March18949-955总结1965-1993年63randomisedtrialmeta-analysis10741病人

TrialcategoryAbsolutebenefitAt2yrAt5yrp值

Adjuvant1%1%0.35Neoadjuvant2%2%0.38Concomitant7%8%<0.0001Total4%4%<0.0001头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第48页结论:

同时放疗中多药联合化疗较单药化疗有显著益处另外尚无标准同时化放疗方案被确定辅助化疗和新辅助化疗不推荐作为临床研究外常规治疗头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第49页

动脉灌注化疗(一)动脉灌注惯用药品有MTX、5Fu、MMC、ADM和DDP，可单一用药，亦可联适用药，联适用药常有更重毒性。Carter等回顾了连续动脉灌注MTX文件，在全部340例中，RR53%，与全身用药疗效相同，并不优于全身化疗。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第50页

动脉灌注化疗(二)

Imai报道:

治疗26例，采取DDP50mg/m2+CBDCA300mg/m2动脉灌注第1-5天/每4周，显示总有效率96%（CR50%+PR46%）无严重不良反应。头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第51页

动脉灌注化疗(三)

Weisman汇报采取高剂量DDP150mg/m2/4周动脉灌注与同时放疗治疗22例N2和N3颈淋巴结转移头颈部肿瘤显示原发部位CR21/22（95.4%）颈淋巴结CR17/22(77.3%),PR4/22(18.1%)3年总生存率76.2%±9.3%5年总生存率49.4%±14%头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第52页

鼻咽癌(一)•

>90%为低分化鳞癌和未分化癌•

主要治疗伎俩是放射治疗，外科治疗对初治鼻咽癌患者是不宜•

单纯放射治疗5年生存率为50-60%，5年累积复发率20-30%，5年累积远处转移率20-25%。•复发/转移鼻咽癌联合化疗有较高缓解率，DDP+5FURR为50-91%。•

利用各种综合治疗方法，已显示部分转移鼻咽癌能长久生存，

1.62-9%.头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第53页

鼻咽癌(二)

转移鼻咽癌综合治疗可采取以下标准:

转移鼻咽癌--联合化疗--缓解---少部分骨转移--转移灶根治放疗少部分肺转移、纵隔、肺门--手术或放疗多部位、多器官--化疗--带瘤生存头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案专家讲座第5