一例终末期心衰患者的病例讨论

病例情况患者，贾某，男，49岁，徐州市沛县人。主诉：重复憋喘14年，加重10天。一例终末期心衰患者的病例讨论第1页病例情况现病史：患者10年前重复胸闷、憋喘，渐加重，活动后显著，休息后可改进，偶有咳嗽及咳痰，屡次在我院住院，考虑“扩张型心肌病”，心脏超声提醒全心扩大。三年前植入ICD。一例终末期心衰患者的病例讨论第2页病例情况现病史：近10天来患者再次憋喘加重，服用“螺内酯20mg/日，呋塞米20-40mg/日，氯化钾缓释片0.5g，tid”治疗，患者症状改进不显著，伴有夜间端坐呼吸，咳少许褐色痰，未诉发烧及胸痛，夜间不能平卧睡眠。转入我院深入治疗。发病以来，进食少，睡眠差，无发烧。一例终末期心衰患者的病例讨论第3页病例特点既往史：既往无肝炎病史。无糖尿病病史。无高血压病史。过敏史：既往无食物，无药品过敏史。个人史：无吸烟癖好。有饮酒癖好。长久大量饮酒史，当前已戒。家族史：家族中无类似病例。无其它遗传性疾病史。一例终末期心衰患者的病例讨论第4页辅助检验患者于4月21日做了血常规、尿常规、粪便常规、甲状腺三项等多项检验，均未显示异常。一例终末期心衰患者的病例讨论第5页辅助检验凝血功效2（4.21）参考范围结果凝血酶原时间（sec）11.0-14.015.2国际标准化比值0.80-1.501.30凝血酶原时间比值0.90-1.201.32活化部分凝血活酶时间（sec）20.0-40.030.0纤维蛋白原g/L2.000-4.0002.177凝血酶时间（sec）10.0-21.018.6D-二聚体（仪器法）ug/ml0.00-0.501.95纤维蛋白原降解产物mg/L≤5.004.30百分活动度%70.0-120.056.2抗凝血酶Ⅲ活性%80-12071一例终末期心衰患者的病例讨论第6页辅助检验CRP（4.21）参考范围结果超敏C-反应蛋白mg/L0.00-5.006.93一例终末期心衰患者的病例讨论第7页辅助检验肝功效

参考范围4.214.244.265.15.6谷丙转氨酶U/L0-4045135103397177谷草转氨酶U/L0-4052948220865碱性磷酸酶U/L42-1285856596770谷氨酰转肽酶U/L0-406157626079总胆红素umol/L0.0-20.0-24.1-17.3-直接胆红素umol/L0.0-6.0-10.1-9.1-前白蛋白g/L0.20-0.40-0.22-0.20-一例终末期心衰患者的病例讨论第8页辅助检验肾功效参考范围4.214.265.15.6尿酸umol/L208-506750764676629肌酐umol/素mmol/L3.20-7.106.718.388.998.77一例终末期心衰患者的病例讨论第9页辅助检验电解质参考范围4.214.244.265.15.6钾mmol/L3.60-5.504.434.714.494.605.06钠mmol/L137.0-145.0140.4138.9145.4136.3134.9氯mmol/L98.0-107.097.295.898.296.994.3钙mmol/L2.10-2.552.282.642.182.352.28碳酸氢根mmol/L22.0-33.030.423.729.920.927.7一例终末期心衰患者的病例讨论第10页影像学检验胸部正侧位：两肺纹理增多，心影稍大。一例终末期心衰患者的病例讨论第11页影像学检验心脏彩超：

1.左室室壁运动普遍减弱2.左房、左室增大，二尖瓣少许返流3.右房、右室增大，三尖瓣少许返流,肺动脉增宽，肺动脉高压4.左心功效不全5.微量心包积液一例终末期心衰患者的病例讨论第12页入院诊疗

扩张型心肌病，心功效3级；ICD植入术后一例终末期心衰患者的病例讨论第13页D1（4.21）

查体：BP100/70mmHg，心率92次/分，伴卧位，口唇微绀，颈静脉怒张，肺部呼吸音低，两肺底可闻及少许啰音，心前区未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。心音钝，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，腹部平软，肝肋下未触及。双下肢可凹性浮肿。

心电图：窦性心率，ST-T改变。

一例终末期心衰患者的病例讨论第14页初始用药方案药品单次剂量频率路径起止时间盐酸曲美他嗪片/20mg20mgtidpo.4.21-.5.7螺内酯片/20mg20mgbidpo.4.21-.5.7托拉塞米片/10mg10mg中午12点po.4.21-.5.7参麦50mlqdivgtt.4.21-.5.75%葡萄糖注射液250mlqdivgtt.4.21-.5.7环磷腺苷葡胺注射液/60mg180mg0.9%氯化钠注射液100mlqdivgtt.4.21-.5.7前列地尔注射液/1ml:5ug10ug地高辛片/0.25mg0.125mgqdpo.4.21-.5.7一例终末期心衰患者的病例讨论第15页D2(4.22)

患者仍有活动后憋喘发作，饮食睡眠差。查体：BP110/70mmHg，心率90次/分，余无殊。一例终末期心衰患者的病例讨论第16页D3（4.23）

加用

患者体重未见下降，仍有活动后憋喘，考虑肾脏灌注不足，及可能存在利尿剂抵抗，继续给予利尿，同时给予多巴胺改进肾脏灌注，患者尿酸偏高，给予小苏打降低尿酸治疗。

药品单次剂量频率路径起止时间盐酸多巴胺注射液20mgstivgtt.4.23-.4.23碳酸氢钠片/0.5g0.5gtidpo一例终末期心衰患者的病例讨论第17页D4（4.24）

加用

患者进食差，考虑存在胃肠道淤血，给予兰索拉唑保护胃黏膜，患者诉相关节疼痛，给予美洛昔康止痛治疗。患者焦虑显著，同时给予奥氮平改进焦虑。药品单次剂量频率路径起止时间兰索拉唑/30mg60mgqdivgtt.4.24-.4.30美洛昔康片/7.5mg7.5mgbidpo.4.24-.4.28奥氮平片/10mg10mgqnpo一例终末期心衰患者的病例讨论第18页D5（4.25）

患者电解质未见显著异常，肝功效提醒肝脏淤血，双下肢可凹形浮肿，患者仍有憋喘，继续给予利尿，改进心功效治疗，减低心脏负荷治疗。一例终末期心衰患者的病例讨论第19页D8（4.28）

加用药品药品

患者BP113/90mmHg,心率95次/分，患者心率偏快，给予美托洛尔减慢心率，给予卡托普利改进心脏重塑治疗。患者关节疼痛改进，给予停美洛昔康。药品单次剂量频率路径起止时间酒石酸美托洛尔/25mg6.25mgbidpo.4.28-.4.29卡托普利片/25mg6.25mgtidpo.4.28-.5.1一例终末期心衰患者的病例讨论第20页D9（4.29）加用

患者心衰终末期，治疗给予米力农强心，患者当前心衰较重，给予停美托洛尔，预防加重心衰，患者进食差，给予主动补液治疗。药品单次剂量频率路径起止时间盐酸米力农注射液/5mg4mgqd静推.4.29-.5.10.9%氯化钠注射液10ml盐酸米力农注射液/5mg10mgqdivgtt.4.29-.5.30.9%氯化钠注射液100ml盐酸米力农注射液/5mg10mgqd静推.5.1-.5.30.9%氯化钠注射液40ml一例终末期心衰患者的病例讨论第21页D11（5.1）

患者心衰终末期，患者当前心衰较重，给予卡托普利减量，继续给予利尿合剂减低心脏负荷。药品单次剂量频率路径起止时间卡托普利片/25mg6.25mgqdpo.5.1-.5.6一例终末期心衰患者的病例讨论第22页D16（5.6）加用

患者肝功效下降，给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改进肝细胞代谢，减轻肝脏淤血损伤，同时给予心脉隆改进心脏衰竭。药品单次剂量频率路径起止时间0.9%氯化钠注射液100mlstivgtt.5.6-.5.6注射用还原型谷胱甘肽/0.6g1.8g0.9%氯化钠注射液100mlstivgtt.5.6-.5.6甘草酸二铵注射液/50mg105mg0.9%氯化钠注射液100mlstivgtt.5.6-.5.6心脉隆注射液/2ml:100mg200mg一例终末期心衰患者的病例讨论第23页D17（5.7）

重复给予利尿及改进心功效药品，患者症状改进不显著，患者家人要求外院治疗，予今日出院。一例终末期心衰患者的病例讨论第24页每日出入量4.224.234.244.254.264.274.284.29入量（ml）10401146109610861362199012451245出量（ml）135018001680105019501400160016004.305.15.25.35.45.55.6入量（ml）1760182615991516161217161610出量（ml）180039001400430016002500500一例终末期心衰患者的病例讨论第25页利尿剂使用情况4.21呋塞米40mg（静推）+呋塞米40mg（静滴）4.23呋塞米80mg（静脉泵人）+多巴胺20mg（静脉泵人）4.24呋塞米100mg（静脉泵人）+多巴胺30mg（静脉泵人）4.25呋塞米80mg（静脉泵人）+多巴胺20mg（静脉泵人）4.26呋塞米100mg（静脉泵人）+多巴胺30mg（静脉泵人）4.27呋塞米100mg（静脉泵人）+多巴胺30mg（静脉泵人）5.2呋塞米60mg（静脉泵人）+多巴胺20mg（静脉泵人）5.3呋塞米60mg（静脉泵人）+多巴胺20mg（静脉泵人）5.4呋塞米60mg（静脉泵人）5.5呋塞米60mg（静脉泵人）+多巴胺20mg（静脉泵人）5.6呋塞米60mg（静脉泵人）+多巴胺20mg（静脉泵人）一例终末期心衰患者的病例讨论第26页问题患者初始用药方案是否合理？4月24日给患者加用美洛昔康是否合理？患者使用利尿剂后利尿效果差是何原因？该怎样处理？一例终末期心衰患者的病例讨论第27页依据年心衰指南，螺内酯不推荐大剂量使用，目标剂量20mg，qd。而该患者初始方案中螺内酯使用方法为20mg，bid。属超剂量使用，只增加螺内酯不良反应而治疗效果并无差异。另外患者身体水钠潴留严重，依据指南，水钠潴留会降低身体对ACEI类药品反应性及增加β受体阻滞剂用药风险，所以初始治疗中未选择应用这两种药品。待患者水钠潴留情况好转再尽早使用。一例终末期心衰患者的病例