主动脉夹层专题专家讲座

定义、病因主动脉夹层是主动脉内膜损伤，中层弹力纤维粘液性变及囊性坏死内膜撕裂后高压血流进入中层使主动脉壁形成夹层、血肿，致使主动脉壁从中层剥离并向一定范围延伸扩展。中层滋养血管破裂产生血肿后压力高也可造成内膜撕裂。内膜撕裂口好发在主动脉应力最强部位，可发生主动脉任意部位，最常见部位为主动脉瓣上5cm处和左锁骨下动脉起源处主动脉弓。主动脉夹层专题专家讲座第1页常见病因高血压多发生于40岁以上结蹄组织遗传性疾病，如马凡综合征，发病年纪较早，多在40岁以前动脉粥样硬化，多见于老年患者一些先天性心血管疾病如主动脉缩窄、二叶主动脉瓣畸形、主动脉发育不全等炎症包含梅毒性主动脉炎、巨细胞主动脉炎，较少见其它包含主动脉脓肿、创伤、医源性等主动脉夹层专题专家讲座第2页主动脉夹层病理分型（1）Debakey分型Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，夹层可累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉近端；夹层局限于升主动脉Ⅲ型:内膜破口位于左锁骨下动脉远端；夹层常向下扩展至胸降主动脉或腹主动脉。如血肿向上逆行扩展到主动脉弓和升主动脉则称逆行性夹层Ⅲa型：夹层累及胸降主动脉（膈肌以上）Ⅲb型：夹层累及腹主动脉（膈肌以下），甚至髂动脉（2）Stanford分型A型：近端夹层，全部累及升主动脉夹层B型：远端夹层，全部累及升主动脉夹层主动脉夹层专题专家讲座第3页改良StanfordA分型方法1.依据主动脉根部受累程度分为三个亚型A1型：窦部正常型，窦管交界和其近端正常，无主动脉瓣关闭不全A2型：根部轻度受累型，主动脉窦部直径小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉造成其开口处内膜部分剥离或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱造成轻-中度主动脉瓣关闭不全A3型：根部重度受累型，窦部直径大于5cm，或3.5-5cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全主动脉夹层专题专家讲座第4页2.主动脉弓部有没有受累C型（复杂型）：符合以下任一条件者1）原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓2）弓部或其远端有动脉瘤形成3）头臂动脉有夹层剥离4）病因为马凡综合症S型（简单型）：原发内膜破口在升主动脉，不合并C型任何病变主动脉夹层专题专家讲座第5页改良StanfordB分型方法1.依据降主动脉扩张（≥4cm）部位将其分成三个亚型B1型（降主动脉近端型）：降主动脉无扩张或仅有近端扩张，中-远端直径靠近正常B2型（全胸降主动脉型）：整个胸降主动脉都扩张，腹主动脉直径靠近正常B3（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张2.主动脉弓部有没有受累C型：夹层累计左锁骨下动脉及远端主动脉弓部S型：远端主动脉弓部未受累，夹层位于左锁骨下动脉开口远端主动脉夹层专题专家讲座第6页临床表现主动脉夹层患者有显著而严重症状体征。急性期常出现突发性、难以忍受猛烈胸背痛，并可进行性加重，严重者可出现休克。当累及冠状动脉，可出现心绞痛。累及主动脉分支血管是出现对应缺血表现当累及主动脉瓣，出现左心功效不全所致心慌、气短等如瘤体继续扩大，可向动脉壁外破裂引发大出血而危及生命主动脉夹层专题专家讲座第7页适应症探查夹层出现位置，识别非经典主动脉夹层确定主动脉夹层分型帮助病因研究测量主动脉夹层内径和长度及破口大小、数目、位置测量夹层与主动脉瓣环、冠状动脉开口距离判断冠状动脉发自真腔还是假腔确定头臂动脉和腹主动脉（腹腔干、肠系膜上动脉）有没有受累头臂动脉和腹主动脉起自真腔还是假腔术中监测、术后复查及随访主动脉夹层专题专家讲座第8页超声心动图表现二维和M超超声心动图1.直接征象⑴受累主动脉节段常成不一样程度增宽，累及升主动脉常显著扩张⑵可探及撕裂主动脉内膜并将主动脉腔分为真腔和假腔，假腔内可见云雾影和血栓形成⑶剥脱内膜随心动周期运动⑷剥脱内膜上可见破口且断端呈飘带样运动⑸钙化内膜中心移位⑹头臂动脉可受累主动脉夹层专题专家讲座第9页2.伴发征象⑴主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣脱垂⑵瘤样扩张主动脉可压迫左房⑶心包积液⑷如病变累及冠状动脉可引发左心室壁运动异常主动脉夹层专题专家讲座第10页3.M型超声心动图可显示扩张主动脉腔内出现与主动脉壁平行第三条回声带，收缩期发生扩张一侧即为真腔主动脉夹层专题专家讲座第11页多普勒超声心动图扩张主动脉内血流呈红蓝相间涡流信号可在升主动脉甚至是降主动脉内探及舒张期反向色彩血流信号真强内血流显色明亮，假腔内血流显色低暗或无血流显色破口处血流：收缩期血流自真腔→假腔，舒张期自假腔→真腔真强内血流速度与正常人基本相同，且为层流假腔血流迟缓，假腔中时可统计到低于真腔中血流速度，有时延迟出现，有时根本统计不到血流信号于入口处，由真腔→假腔