【乙型肝炎母婴传播的阻断与护理探究综述6600字】

绪论乙型病毒简称乙型肝炎或乙肝，乙肝的发生可以追溯到乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV），以肝脏受损为代表性症状的一种全身性传染病，是世界公认的公共卫生问题，而我国是乙肝病毒感染的高发区。HBV经接触传播，主要是经血液、体液传播，母婴传播及性接触传播[1]。母婴传播是我国乙肝患者最主要的传播途径，包括宫内感染、围生期感染、分娩后感染。当前临床采用新型的阻断治疗，能够有效降低HBV母婴传播率，但仍会出现部分阻断治疗失败。阻断乙肝母婴传播经历了婴儿接种乙肝疫苗、婴儿乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗联合免疫和高病毒载量孕妇抗病毒治疗加婴儿联合免疫三个阶段[2]。随着乙肝疫苗研发成功和技术的成熟，我国从1992年开始实行新生儿接种乙肝疫苗政策，2002年起将乙肝疫苗纳入计划免疫范畴，要求新生儿在出生后24h内及时接种首针乙肝疫苗。2005年6月1日起，新生儿接种乙肝疫苗进入免费时代。自此，新生儿乙肝疫苗全程接种率和首针即时接种率均大幅上升。由于新生儿在注射乙肝疫苗35～40d后抗－HBs才会转阳，在主动免疫发生应答的窗口期内[3]，通过注射乙肝免疫球蛋白可以使新生儿获得被动免疫，能有效增加母婴阻断成功率。研究显示，HBV感染女性所生后代单用乙肝疫苗实现母婴传播阻断率为87.8%，若同时使用乙肝免疫球蛋白，阻断率可明显提高。

一、乙型肝炎母婴传播阻断失败的原因（一）妊娠妇女高病毒载量妊娠妇女高病毒载量是阻断失败的主要原因。第四军医大学的探究数据表示，214例HBsAg呈现阳性的妊娠女性之中，HBIG结合乙肝疫苗注入身体的HBV母婴传递阻挡不成功率是4.7％（10/214例），在阻挡不成功组里面，妊娠妈妈全部呈现HBVDNA高负荷量。美国专家所做报告表示，HBsAg阳性的妊娠妇女，新生儿感染率高达90%，而接受免疫治疗的新生儿阻断失败率为3%－7％。阻断失败的主要原因是妊娠妇女高病毒载量。而澳大利亚学者进行的一项研究也证实了这一观点[4]。（二）基层医疗筛查和新生儿出生监测的局限性产前筛查在现有阻断措施里面大部分仅是在妊娠中间阶段。但HBV生殖细胞的传递主要出现在早期时段，所以在妊娠前期开展HBV的筛选与防控同样属于很有必要的措施。李庆彦指出，目前基层医疗机构在乙肝母婴传播防控方面的开展过程中依然显示出大量问题，例如产前检查不详尽，医疗机构资源不足、新生儿在感染乙肝之后的监控访问工作不完善、相关规范制度不全面，知识宣教落实不全面等。在我国贫困的边远山区，落后经济限制以及知识普及不到位导致很多人对于乙型病毒性肝炎的了解甚少，会出现很多家族乙肝，乙肝村的现象，基层筛查和治疗的局限性阻碍了乙型肝炎的母婴阻断。

二、应对措施及治疗方案（一）分娩前的阻断措施经过抗病毒药物或妊娠晚期使用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）来降低孕妇HBVDNA载量为分娩前的主要阻断措施，能最大程度减少宫内感染的几率。妊娠晚期注射其中能识别HBsAg的人血浆分离纯化得到的免疫球蛋白，它能清除血液中的游离HBV。然而近期大量报道显示伴随主动、被动结合免疫防控的广泛推行，对于HBsAg呈现阳性的妊娠后期孕妇来说，注入HBIG的阻隔成效没有显著的作用。1.分娩前抗病毒治疗的临床标准WHO发布的妊娠期抵御病毒预防HBV母婴传播指南与中国2019年发布的乙肝指南中，都将HBVDNA阈值规定为2×105IU/ml，同WHO的内容是统一的。有助于大部分医务人员在临床工作中利用一致的规定阻隔HBV母婴传递，规避规定不一致而产生的疑惑现象。减小妊娠期抵御病毒疗法的HBVDNA阈值，促使大量的乙肝高病毒负荷量孕妇进行抗病毒诊疗，可以促进HBV母婴无传播良好情况的实现。其实上，2×105IU/ml也不是严格标准[5]，病毒负载含量小于2×105IU/ml的乙肝孕妇也不是一定不存在母婴传播的可能性。所以，临床工作中还需要联合乙肝孕妇的临床指征全面诊断。假若孕妇之前存在过妊娠期间存在有创操作、先兆早产史、先兆流产史、或者母婴传播史等危险要素，即便病毒负载含少于2×105IU/ml，也需要实施抗病毒诊疗。2.常用抗病毒药物对于抗病毒药物的选择，新修订的流程指南建议运用替诺福韦TDF的抗病毒疗法。假若孕妇有骨质疏松症状、携带致使肾损伤或发生肾损伤的危险要素，还有消化道病情恶化等身体概况，能够挑选替比夫定或富马酸丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）药物。其中“抗病毒药品服用的指导意见”开展更正的关键缘由是TDF属于世界各国指南建议的抗HBV主流药品，还有TDF可实用性的提升；另外，TAF在国内被审批上市使用以后，关于母婴传播阻隔的临床探究与实践过程逐步运用到了TAF药物。基于当前的研究数据显示，TAF应用在妊娠期HBV母婴传播阻隔的安全性与成效很好。这也为国内学者提供了充实的临床数据支撑，并聚集了丰厚的经验，因此新修订流程里面依然保存了替比夫定[6]。3.停药时机妊娠3个月后开始使用，通过检测分娩后产妇的乙肝外面的抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）与乙肝e抗原（hepatitisBeantigen，HBeAg）来定量化地确定断药时点，一般在分娩后2~3个月停药。假若HBsAg和/或HBeAg含量明显降低，表示抗病毒诊疗的成效极佳，能够保持抗病毒治疗。但HBsAg与HBeAg含量明显降低也可能提示接受治疗的母亲分娩后发生了不良反应，而分娩后突然断药也会存在肝炎活动的可能。（二）分娩时的阻断措施分娩方式主要有自然分娩和剖宫产两种方式。自然分娩因为分娩时段相对来很长，新生儿经妈妈产道出来的时候可能会存在吞进或者触碰妈妈的阴道分泌物、血液、羊水等从而感染上HBV的情况。对于HBsAg呈现阳性的产妇来讲，需要最大程度地减少产程，并同时确保胎盘的整体性，避免婴儿显露于母亲血液的情况发生。剖宫产能够避免母亲分娩婴儿的时候同母亲阴道分泌物、血液的触碰是分娩时的预防措施中的关键。通过两种分娩方法的比较探讨结论表示[7]，剖宫产能够降低母亲体液血液等同婴儿的触碰概率与触碰时间，理论层面能够减小分娩时婴儿感染的概率。在当前医疗水平及阻隔手段下分娩方法挑选对于乙肝母婴阻隔的作用程度较小，临床角度对于HBsAg呈现阳性的孕妇分娩方法的挑选其实不会进行严格要求了。（三）分娩后预防方案1.主被动联合免疫对于HBsAg呈现阳性的孕产妇所产婴儿接种乙型肝炎疫苗和乙肝疫苗能够显著达到阻断效果，也就是HBeAg呈现阳性妈妈分娩的新生儿注入乙肝疫苗HBIG以后染上HBV的概率显著小于仅注入乙肝疫苗的新生儿，但是当妈妈HBeAg呈现阴性，HBsAg呈现阳性时候的只接种乙肝疫苗就能达到很好的免疫效果[8]。2.母乳喂养紧密触碰已染上HBV妈妈的乳汁、血液、以及唾液等都很容易染上HBV，病毒还有出现在、尿液、唾液、汗液、呼吸道分泌物里面的可能性。所以，理论层面来看，母乳喂养可能导致HBV感染[9]。学术界对于HBsAg阳性孕妇产后是否可以母乳喂养的问题并无统一观点。且无明确报道证实母婴阻断失败率的提高与母乳喂养和母婴密切接触有关。对于乙肝孕妇产后母乳喂养的问题在新版《阻断乙型肝炎母婴传播的临床管理流程（2021年）》中[10]，世界各国的指南规范关于此方面的制定是统一的，新生儿生产以后进行严格的多种疗法免疫后就可以进行母乳喂养。但如果乙肝孕妇是因为本身的肝炎活动而进行抗病毒疗法，那么分娩以后不可以断药，要长久地进行抗病毒疗法，基于该实际情况，能否需要进行母乳喂养，欧洲、美国肝病学会指南建议，对于正在进行抗病毒治疗的妊娠妇女，服用富马酸替诺福韦二吡呋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）后可以母乳喂养[11]，理由是TDF分泌到乳汁中的含量非常微小，且不经过肠道吸收的，因此认为服用TDF后进行母乳的养喂不存在危险。因认为母乳为婴儿最为优质的食物，在资源匮乏区域母乳也许为他们仅有的食物，并考虑到目前存在的关于母乳的养喂的安全性的数据，新版本程序提倡，服用TDF后可以进行母乳喂养。

三、护理措施（一）产前干预女性妊娠期间对胎儿是否感染HBV产生的心理担忧而导致本身生理心理均受到影响而出现明显变化，因此采用个体化护理措施来针对性解决该问题。对孕妇进行有针对性并且有计划的健康知识宣教，使用通俗易懂的语言，细致地向他们的家属告知乙肝的传染途径及与之对应的阻断举措，让家属正确了解并主动协作辅助医护人员对孕妇做诊治或者心理疏导。随机地开展进行孕妇听轻音乐的活动，使他们在这进程当中，闭上眼睛，做一次深呼吸，使身心都轻松愉悦。使部分孕妇产生兴致并适宜地参与到产前瑜伽当中来，适宜的肌肉运动能提高他们的韧性、灵活度以及耐心，此外还可促进血液循环，有助于提高情绪自我管控技能。重申乙肝疫苗/乙肝免疫球蛋白主被动联合免疫对产妇和家属的关键特性，也就是出生24小时以内在大腿外侧的肌肉内射入HBIG200U，并且在0.1.6月龄右臂三角肌射入酵母重组乙肝疫苗10μg，总计3次[12]。（二）产时干预避免新生儿感染HBV的关键是采取措施进行产时传播阻断。所以，针对自然分娩的孕妇，应切实监管测定总体生产的过程，以阻隔母婴传染。怀孕妇女入院以后，挑选独立的病房，每隔4小时对其做胎心监控测定，细致填写每次宫缩状况，并完成对应的登记。为了预防胎儿出现宫内窘迫或者氧气不足，提高给孕妇适宜的氧气补充。护理员主动和孕妇谈话，谈话的实质大体上是外部环境出现的新情况或院内过去同一病例的细致情况（成功病例），在使孕产妇对各产程情况有一定了解，为产妇供应一个安逸舒服的待产氛围，以防不良情绪对孕妇产生干扰。为了避免胎儿受到羊水母血以及阴道分泌物的感染，护理人员需密切观察产程进行产程评估并尽量缩短第一产程，在出现胎儿窘迫或窒息时，适时更改分娩形式，让胎儿尽可能快速的成功分娩。为了预防胎儿出现宫内窘迫或者氧气不足，提高给孕妇适宜的氧气补充。为了预防新生儿患上乙型肝炎病毒，护理人员应坚决执行无菌操作的规程并且使用综合防范措施，助产士在产妇宫缩的时候引导产妇正确运用腹压，间歇休息时保持松弛[13]。操作轻缓，最大限度缩减刺激产道的手术器等创伤行为。选用形式适宜的吸痰管，在第三产程时新生儿分娩后，动作轻缓地应用吸痰管清洁婴儿的气道以及鼻腔，以防吸痰过多，使得新生儿黏膜受损，切开脐带的时候严格执行无菌行为，特别需要保障脐带不受母血、羊水及分泌物的玷污，新生儿出生之后应完全洗净整个身体，减少各种传染源对新生儿皮肤造成刺激的时间，尤其是皮肤褶皱处。股静脉采血检测乙肝五项及HBV-DNA水平，并肌肉注射高效价免疫球蛋白200U。依据胎儿宫内受染状况及检查成果，定制新生儿救治及防护举措。第四产程完成以后，产妇所碰触到的手术用具，须使用高效消毒液完全浸润，拿出来以后用水再次清洗擦洗包装，高压消毒，以避免交叉感染，使用紫外线灯照射消毒产房并使用100mg/L含氯消毒液彻底清洁产床地面，墙面。（三）产后护理密切观察产妇产后宫底高度来判断子宫收缩情况以有无出现产后出血，如产后子宫收缩不良和出血情况需及早使用缩宫素素和止血药物。多吃水果、蔬菜及高营养、低脂肪食品，饮食需要较为清淡。出血量多的产妇需要进行补铁，主动让产妇尽可能早的下床做些运动，确保睡眠足够，以防太过疲劳。每日行会阴清洁，做好个人卫生，缩减母婴之间的密切碰触的可能性。保证母子间皮肤黏膜完整。高病毒载量妊娠妇女在进行抗病毒治疗后若出现肝炎活动时需卧床休息，避免劳累[14]。

四、结论主被动联合免疫的阻断措施已经在全球得到广泛的应用，但有试验表明HBsAg阳性、HBeAg阴性的母亲生产的婴儿即便是仅仅进行主动免疫接种也可以获得良好的阻隔成效，但是这一观点必须做更大样本、多中心、前瞻性测试来验证。如经过少用或不用HBIG而产生阻隔作用，通过本文研究既可缩减血液制品的应用，又可减少病人免疫防御以及治疗的费用，而且可避免HBIG所带来的HBV突变、婴儿过敏、中毒性休克等不良反应，其对提升免疫防控成效，减轻病人经济压力，缩减医疗资源无端损耗等都有重要价值。针对基层筛查及治疗不到位的问题，基层医院应依据自己的现实状况，表现出自己的优点[15]，强化对大众免疫接种工作的监管，强化临床一线细枝末节的实施情况，以求真抓实干。给还不够发达区域的医院制造出的培育以及沟通学习机遇，提升医务人员理论水准以及技术水平，提升母婴阻隔机率。在实行主动被动联合免疫时，各国和各地区对乙肝疫苗或乙型肝炎HBIG注射次数、接种日期、疫苗类型以及剂量不存在一个较为集中的规范要求。缩减HBIG疫苗或者HBIG的应用频次以及剂量，在不影响乙肝母婴阻断效果的情况下，理论上可以减少免疫防控的费用，但其可执行性尚需进一步探究。在阻隔举措的持续完善以及大范围落实之下，乙肝母婴感染率已大为减少。然而目前所拥有的免疫防控举措还有部分异议，持续完善以及优化目前所拥有的阻隔和防控举措，提高乙型肝炎母婴传播的阻断成功率。为优化改进临床阻断治疗研究和护理措施提供支持和参考，以期在临床实践中的应用能助力我国乃至全球早日实现HBV母婴零传播。参考文献[1]张改霞,万苗,李丽,等.乙型肝炎的母婴传播影响因素及阻断方法的研究进展[J].临床医学进展,2021,11(1):6.[2]徐志一.我国关于乙型肝炎病毒母婴传播及其阻断方面研究近况[J].中华儿科杂志1985年23卷3期,185页,MEDLINEISTICPKUCSCD,2020.[3]张伟,池频频,王富珍,等.孕期抗病毒治疗结合标准阻断措施对乙型肝炎高病毒载量孕妇所生婴儿母婴传播阻断的影响[J].中国疫苗和免疫,2020,26(2):5.[4]杨立新,白淑芬,和沁园,等.乙型肝炎病毒母婴"零传播"策略分析[J].新发传染病电子杂志,2020,5(1):3.[5]吴冰,赵继,卢平,等.昆山市乙型肝炎病毒母婴传播现状及影响因素分析[J].中国保健营养2021年31卷33期,240页,2021.[6]韩国荣,陈超,周冠伦,等.育龄期女性慢性乙型肝炎的管理及母婴传播防治措施和成效[J].新发传染病电子杂志,2021,6(4):5.[7]尕桑忠.妊娠合并病毒性乙型肝炎孕妇母婴阻断的护理进展[J].医药界,2020.[8]王枫,姚杰.乙肝孕妇及时转诊对阻断母婴传播的重要性分析[J].人人健康,2020,No.521(12):91-92.[9]陈强.乙型肝炎病毒感染免疫预防母婴传播的效果及价值分析[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(56):2.[10]程丽,张玉娟,胡健女,等.乙型肝炎病毒携带孕妇产前母乳喂养自我效能现状及其影响因素分析[J].中华临床感染病杂志,2021,14(02):133-138.[11]李汶霏.分析产前检查及护理干预在孕产妇健康管理中的重要意义[J].吉林医学,2020,41(1):2.[12]丁彦曦.乙型肝炎孕妇母婴阻断治疗与护理干预研究现状[J].天津护理,2021.[13]王爱玲.妊娠期艾滋病,梅毒和乙型肝炎母婴传播现状与防治策略[J].中华产科急救电子杂志,2020,9(4):2.[14]中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会,等.阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)[J].临床肝胆病杂志,2021,37(3):5.[15]赵玉芹,伍凤云,廖征,等.江西省两个地区乙型肝炎表面抗原阳性母亲所生新生儿乙型肝炎病毒母婴传播阻断效果和影响因素[J].中国疫苗和免疫,2021年27卷1期,83-86,101页,MEDLINEISTICPKU,2021:中国肝炎防治基金会中国乙肝防控科研基金.[16]李英.应用改进护理对HBV母婴传播率,侧切率,自然裂伤率的效果[J].中外女性健康研究,2021(12):2.[17]丁晓超.整体护理干预在阻断梅毒母婴传播的效果评价[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(34):1.[18]顾桂芳,秦刚,俞冲,等.阻断乙型肝炎病毒母婴传播的相关研究进展[J].中华围产医学杂志,2021,24(8):4.[19]刘志华.《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)》发布[J].中华医学信息导报,2021,36(7):1.[20]姜树勤,张丽,姜树萍,等.乙型肝炎高病毒载量孕妇母婴