强直性脊柱炎的诊断和治疗

关于强直性脊柱炎的诊断和治疗强直性脊柱炎概述定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节肿痛,可伴眼、心血管、肺等关节外表现血清阴性脊柱关节病的典型代表第2页,共38页，2024年2月25日，星期天内容为什么要重视诊治？如何诊断？如何治疗？第3页,共38页，2024年2月25日，星期天为什么要重视强直性脊柱炎诊治患病率高:我国约0.3%(400万)多影响青壮年部分患者残疾我国误诊误治多以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病第4页,共38页，2024年2月25日，星期天内容为什么要重视？如何诊断？如何治疗？第5页,共38页，2024年2月25日，星期天如何诊断强直性脊柱炎？

--1984年修订的纽约标准X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少骶髂关节炎加3项临床表现中的一项vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第6页,共38页，2024年2月25日，星期天诊断强直性脊柱炎的X线表现双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变正常第7页,共38页，2024年2月25日，星期天骶髂关节X线双侧II级应

与致密性骨炎鉴别致密性骨炎特点三角形、新月形或梨形均匀一致的骨质硬化边缘分界清楚,无骨质破坏不侵犯相邻关节,关节间隙无改变第8页,共38页，2024年2月25日，星期天诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直正常第9页,共38页，2024年2月25日，星期天骶髂关节X线单侧III级应

与结核鉴别骶髂关节结核特点间隙增宽或不对称性狭窄关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化增生可形成死骨,大多伴脓肿形成,并可形成窦道

第10页,共38页，2024年2月25日，星期天骶髂关节X线单侧III级应

与结核鉴别结核结核结核ASAS第11页,共38页，2024年2月25日，星期天诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直正常第12页,共38页，2024年2月25日，星期天拍骶髂关节X线片应注意做前最好行肠道准备第13页,共38页，2024年2月25日，星期天观察骶髂关节X线片应注意主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂)第14页,共38页，2024年2月25日，星期天观察骶髂关节X线片应注意对临床高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B)第15页,共38页，2024年2月25日，星期天观察骶髂关节CT片应注意30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变第16页,共38页，2024年2月25日，星期天炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要与机械性下腰痛最重要的鉴别晨僵>30分钟下背痛随活动(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为70.3%和81.2%(阳性似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4似然比＝敏感度/(1－特异度),LR越高,则诊断可能性越大第17页,共38页，2024年2月25日，星期天炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%第18页,共38页，2024年2月25日，星期天鉴别有类似炎性下背痛的

其他疾病纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵<半小时,有11个压痛点腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨起时加重,稍活动后痛减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,且晨僵<半小时,X线易鉴别第19页,共38页，2024年2月25日，星期天脊柱活动度的观测方法

--修改的Schober试验双足分开平行直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方5cm标记第3点腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离,超出15cm的数值即为腰活动度正常值:4cm以上第20页,共38页，2024年2月25日，星期天强直性脊柱炎的扩胸度降低是中晚期表现量化测定方法患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差阳性值:<2.5cm第21页,共38页，2024年2月25日，星期天1984年纽约标准的诊断敏感性差诊断敏感性83%,特异性98%患者平均发病7年左右才能被诊断尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型)如何早期诊断强直性脊柱炎？第22页,共38页，2024年2月25日，星期天如何早期诊断强直性脊柱炎HLA-B27可大大增加诊断可能性不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2名左右10％左右AS病人B27阴性骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比CT优越第23页,共38页，2024年2月25日，星期天早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降低,提示有较高含水量(炎症)第24页,共38页，2024年2月25日，星期天早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎症)第25页,共38页，2024年2月25日，星期天

早期强直性脊柱炎诊断标准

--Mau等

标准记分遗传学HLA-B271.5临床炎性腰痛1自发或压迫骶髂关节引起下腰痛,放射至臀部或大腿后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(<2.5cm)1外周关节炎或足跟痛1前色素膜炎1颈椎或腰椎各方向活动受限1实验室血沉增快1年龄<50岁(男>15mm/h,女>25mm/h)年龄≥50岁(男>20mm/h,女性>30mm/h)放射学脊柱:韧带骨赘,椎体变方,方形椎1累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节*积分≥3.5可诊断ZRheumatol,1990,49(2):82-7.第26页,共38页，2024年2月25日，星期天早期强直性脊柱炎诊断标准影像学:X线:根据1984年纽约修订标准双侧2级以上或单侧3级以上或MRI:活动性(急性)骶髂关节炎临床特征1.炎性背痛(根据专家)2.脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端炎(跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩病/溃疡性结肠炎3.对NSAIDs反应好4.脊柱关节病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高确诊:影像学+1项临床特征;或

3项临床特征敏感性97.1%,特异性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]第27页,共38页，2024年2月25日，星期天其他脊柱关节炎的诊断炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎炎性肠病银屑病骶髂关节X片双侧II或单侧III级有无肠病性关节炎*强直性脊柱炎银屑病关节炎*有无有未分化脊柱关节炎无反应性关节炎*发病前肠道或泌尿道感染史均有具体的诊断或分类标准第28页,共38页，2024年2月25日，星期天内容为什么要重视？如何诊断？如何治疗？第29页,共38页，2024年2月25日，星期天强直性脊柱炎的治疗原则加强病人教育睡硬床垫禁吸烟避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合,等慢作用药起效后,撤除快作用药社会支持第30页,共38页，2024年2月25日，星期天强直性脊柱炎的治疗选择过去用药史及经济情况如何判断是活动期(积极治疗)还是晚期非活动期(对症、辅助和外科治疗为主)是中轴受累型还是外周关节受累型了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等)的受累第31页,共38页，2024年2月25日，星期天强直性脊柱炎病情活动判断

--BASDAI评价A过去1周你感受到的疲劳/困倦的总体程度B过去1周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度C过去1周你感受到的其他关节疼痛/肿胀(不包括颈痛、背痛和髋痛)的总体程度D过去1周你感受到的因触痛导致不适的总体程度？E过去1周你清醒后感受到的晨僵的总体程度？F当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出00.5h1.0h1.5h>2h无＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝100晨僵第32页,共38页，2024年2月25日，星期天强直性脊柱炎病情活动判断

--BASDAI评价BASDAI总评分(平均分)计算法0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]总得分越高,病情越活动>4分表示病情活动第33页,共38页，2024年2月25日，星期天活动期强直性脊柱炎的常规治疗

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育锻炼理疗康复非甾类抗炎药局部皮质激素治疗柳氮磺吡啶手术止痛药物中轴受累外周受累抗TNF生物制剂ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.双膦酸盐？第34页,共38页，2024年2月25日，星期天活动期强直性脊柱炎的常规治疗

--非甾类抗炎药长期用NSAID似乎更能阻止结构破坏的进展如不考虑药物毒性因素,则尚无证据表明某种NSAIDs疗效优于另一种NSAIDs因NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异,故当用一种NSAIDs无效时,可试改用其他NSAIDs禁止两种以上NSAID合用

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