内科护理学脑出血专家讲座

概念脑出血是指非外伤性脑实质内出血。

脑出血患病率为112/10万，年发病率为81/10万。高致死率和高致残率。内科护理学脑出血专家讲座第1页（一）病因和发病机制1、病因：高血压和动脉粥样硬化并存最常见；颅内动脉瘤；脑动静脉畸形；

其它：脑动脉炎、血液病（白血病、再障、PCT降低性紫癜）

内科护理学脑出血专家讲座第2页高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血原因脑动脉管壁微弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤2、发病机制内科护理学脑出血专家讲座第3页内科护理学脑出血专家讲座第4页内科护理学脑出血专家讲座第5页（二）临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；多在活动状态下急性发病,快速进展；有显著全脑症状,头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等；血压显著增高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声，重者呼吸不规则、瞳孔大小不等；有神经系统定位体征；可有脑膜刺激征。内科护理学脑出血专家讲座第6页1、基底节区出血（内囊出血）最常见占60-70%

其中壳核出血（内囊外侧型出血），最多见。

轻型：a.壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（三偏征）c.头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧d.出血灶在优势半球，可伴有失语

重型：a.壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，病理反射阳性c.高热、昏迷、鼾声呼吸、瞳孔大小不等d.重复呕吐，为咖啡色样物（应激性溃疡）内科护理学脑出血专家讲座第7页2、脑桥出血（脑干）10%

轻者：交叉性瘫痪、双眼凝视瘫肢；重者：患者马上昏迷、四肢瘫痪、双侧瞳孔缩小如针尖样，呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、多于48小时内死亡。内科护理学脑出血专家讲座第8页3、小脑出血10%轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈疼痛和平衡障碍，但无肢体瘫痪。重者：直接破入第四脑室，发病时或发病后12－24小时内出现颅内压快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。内科护理学脑出血专家讲座第9页4、脑叶出血：10%，顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶局灶定位症状）。内科护理学脑出血专家讲座第10页5、脑室出血：占脑出血3％～5％。轻型：头痛，呕吐，颈项强直，酷似蛛网膜下腔出血；多无意识障碍及局灶症状。重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，针尖样瞳孔，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾申显著，体温显著升高，面部充血多汗，预后严重，多快速死亡。

内科护理学脑出血专家讲座第11页（三）试验室检验1、常规检验：尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等

血常规：WBC↑。2、头部CT、MRI：发病后马上出现高密度影,并可显示血肿部位、大小，临近水肿带、有否移位及是否破入脑室。3、腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。内科护理学脑出血专家讲座第12页内科护理学脑出血专家讲座第13页（四）诊疗关键点病史+急性起病+症状+脑CT内科护理学脑出血专家讲座第14页（五）治疗关键点1、急性期治疗：标准是：预防再出血，控制脑水肿，维持生命功效和防治并发症（1）普通治疗：就地治疗,平静卧床,如须搬动应尽可能保持平稳。保持呼吸道通畅，维持水电平衡；（2）控制脑水肿、降低颅内压：脑水肿在48小时达高峰，3-5天后逐步消退。脑水肿可致脑疝形成。惯用脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，地塞米松等。内科护理学脑出血专家讲座第15页（3）调控血压：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可适当给温和降压药；血压不宜降得过低，维持在150-180mmHg/90-100mmHg，血压骤降提醒病危，及时用多巴胺等升压药品。内科护理学脑出血专家讲座第16页（4）注意水电解质及酸碱平衡:记24h出入量，入量=尿量+500ml。高热、大汗、呕吐腹泻者适当增加。（5）预防褥疮、肺感染、尿路感染等并发症：气垫床、定时翻身，预防性使用抗生素。内科护理学脑出血专家讲座第17页（6）手术治疗:1)适应症：①年纪不大，生命体征平稳心肾功效正常；②小脑出血血肿超出10ml；③壳核出血血肿超出50ml，或有脑疝迹象；④脑叶出血超出40ml；⑤阻塞性脑积水2)方法：开颅血肿去除术、锥孔穿刺血肿引流术等内科护理学脑出血专家讲座第18页护理内科护理学脑出血专家讲座第19页护理办法1、休息与环境（1）绝对卧床休息4～6周,防止搬动,保持环境平静（2）防止各种刺激，并限制亲友探视（3）患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅（4）头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢（5）进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔（6）防止患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便内科护理学脑出血专家讲座第20页2、饮食护理急性脑出血病人在发病24小时内禁食今后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。确保有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；普通每日液量不超出1500～ml。内科护理学脑出血专家讲座第21页3、观察病情:生命体征、意识和瞳孔改变

T：发病后快速出现高热--体温调整中枢受损，应物理降温、吸氧，降低脑耗氧量

体温逐步升高并呈弛张热---感染

体温下降或不升---病情危重

R：早期呼吸深而慢如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停顿—先检验是否痰液阻塞，并快速排除

内科护理学脑出血专家讲座第22页P和BP：早期血压代偿性升高，脉搏迟缓而充实。如血压、脉搏大幅度改变，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。意识：

意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血。瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血；两侧瞳孔显著不等大—脑疝早期。内科护理学脑出血专家讲座第23页4、对症护理（1）高热:物理降温或遵医嘱药品降温。（2）安全护理：意识障碍，床边加护栏，预防坠床。（3）坠积性肺炎：及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，预防呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺炎，预防脑缺氧。加强口腔护理，预防口腔细菌感染并发症。内科护理学脑出血专家讲座第24页（4）皮肤护理1）向家眷解释发生压疮危险原因，协调做好预防皮肤损伤办法。2）每1－2小时给病人变换体位，操作过程中防止拖、拉、推等动作。3）受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。内科护理学脑出血专家讲座第25页4)勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5)给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6)感觉减退病人注意防止温度过高或过低物体，防止烫伤、冻伤。内科护理学脑出血专家讲座第26页（5）尿路感染:三勤:勤擦洗、勤换内衣及床单、多饮水勤排尿。导尿管护理：a.严格无菌操作，保持在位、通畅；b.每日行膀胱冲洗及会阴护理，导尿管每七天更换1次；c.观察尿液量、色、性，定时进行尿常规检验；d.膀胱功效锻炼，每3~4h夹放尿管。内科护理学脑出血专家讲座第27页（7）上消化道出血：严密观察脉搏、血压、出血量等；绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导（8）脑疝：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则，进而一侧瞳孔或两侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失、去大脑强直而脑疝形成。内科护理学脑出血专家讲座第28页脑疝抢救办法:①马上通知医生给与吸氧；②头部置冰帽或冰袋，减低脑组织耗氧量；③快速建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250一500ml，并配以激素应用。有时可适用速尿以加强脱水作用，以控制脑水肿、减低颅内压。

内科护理学脑出血专家讲座第29页④限制液体入量，禁食者尿量+500ml；⑤保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;⑥循环支持:如心跳停顿马上行胸外心脏按压，保持心脏泵血功效内科护理学脑出血专家讲座第30页5、用药护理脱水剂:20%甘露醇125ml（30分钟内滴注完成），限制天天液体摄入量（普通禁食病人以尿量加500ml液体为宜）

降压药:依据血压情况调整滴数,血压不能过低。内科护理学脑出血专家讲座第31页6、心理护理：多与患者及家眷沟通，关心、抚慰患者，；