危重患者的护理和评估专家讲座

学习内容三个知道与六个具备快速评定与系统评定日常护理与并发症护理危重患者的护理和评估专家讲座第1页什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料危重患者的护理和评估专家讲座第2页什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员危重患者的护理和评估专家讲座第3页什么是重症护理？重症护理（intensivecare）为有生命危险危重症患者提供高水平亲密监测和连续性治疗及护理危重患者的护理和评估专家讲座第4页有效获取知识能力

扎实操作动手能力非语言交流能力敏锐精细观察力

突出应变能力

情绪调整与自控能力

重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察经过经常巡视主动观察对重点对象重点观察危重患者的护理和评估专家讲座第5页重症监护理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功效障碍主要矛盾与次要矛盾转换“全方面评定”“动态评定”危重患者的护理和评估专家讲座第6页危重症患者评定快速评定：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评定系统评定：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检验（exposure）危重患者的护理和评估专家讲座第7页体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压连续＞95mmHg以上或收缩压连续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评定——生命体征危重患者的护理和评估专家讲座第8页快速评定——SpO2第5生命体征原理：是经过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2监测影响原因:

1、体温原因:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。

4、皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。危重患者的护理和评估专家讲座第9页快速评定——血糖

更多并发症和感染机会住院危重病人，不论有没有糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而造成：死亡率增高大量临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可显著降低感染及脏器功效衰竭发生率降低机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而确保病人血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益所以，不论有没有糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间连续（3天-5天）危重患者的护理和评估专家讲座第10页快速评定——血糖正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警觉三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,显著脱水症状）危重患者的护理和评估专家讲座第11页危重症患者评定快速评定：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评定系统评定：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检验（exposure）危重患者的护理和评估专家讲座第12页气道梗阻体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀危重患者的护理和评估专家讲座第13页系统评定——呼吸评定评定方法

——床旁观察评定

——仪器分析评定床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音危重患者的护理和评估专家讲座第14页异常呼吸观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸观察－声音异常蝉鸣样呼吸：因为细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调哮鸣音。鼾声呼吸：因为气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评定危重患者的护理和评估专家讲座第15页系统评定——呼吸评定血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过分，CO2排出过多；危重患者的护理和评估专家讲座第16页观察病患呼吸动作是否与呼吸机配合检验呼吸音评定可能影响呼吸疾病和临床症状检验呼吸机参数设定是否适当机械通气患者呼吸评定潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%危重患者的护理和评估专家讲座第17页系统评定——循环评定血压中心静脉压周围循环评定失血量评定危重患者的护理和评估专家讲座第18页快速而有效判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压测量危重患者的护理和评估专家讲座第19页中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)

目标：1、区分循环功效障碍是否由低血容量所致2、判别少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效不全所致3、作为指导输液量和速度参考指标危重患者的护理和评估专家讲座第20页中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提醒右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药品CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提醒右心功效不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）危重患者的护理和评估专家讲座第21页中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)危重患者的护理和评估专家讲座第22页周围循环评定毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提醒周围循环差危重患者的护理和评估专家讲座第23页系统评定——循环评定血压中心静脉压周围循环评定失血量评定危重患者的护理和评估专家讲座第24页出血部位及失血量预计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml危重患者的护理和评估专家讲座第25页隐蔽出血部位胸腔可隐蔽ml腹腔最少可隐蔽ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重患者的护理和评估专家讲座第26页判断有没有活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有没有渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微上升，再下降，脉压差小于20mmHg提醒休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量降低末梢循环出血综合判断不要忘记隐蔽性出血评定危重患者的护理和评估专家讲座第27页系统评定——神经功效瞳孔意识清醒程度危重患者的护理和评估专家讲座第28页神经功效评定-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大危重患者的护理和评估专家讲座第29页神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤危重患者的护理和评估专家讲座第30页神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱危重患者的护理和评估专家讲座第31页

意识是大脑功效活动综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功效疾病，均会引发不一样程度意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表示能力减退等意识障碍

普通可分为：

嗜睡意识含糊昏睡昏迷意识障碍程度神经功效评定——意识

危重患者的护理和评估专家讲座第32页浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对普通刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征普通无显著改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重患者的护理和评估专家讲座第33页Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1危重患者的护理和评估专家讲座第34页全身检验

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠危重患者的护理和评估专家讲座第35页面容观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情冷淡，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人危重患者的护理和评估专家讲座第36页皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有没有出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发烧病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功效减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。危重患者的护理和评估专家讲座第37页呕吐物观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食相关，发生时间有规律性，呕吐物中可发觉致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超出胃容量，应考虑有没有幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。危重患者的护理和评估专家讲座第38页呕吐物观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对迟缓；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴猛烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功效障碍。危重患者的护理和评估专家讲座第39页危重病人常见护理问题

1．有误吸危险与意识障碍、咳嗽及