小儿疼痛专业知识讲座

小儿镇痛意义传统观点：新生儿、婴幼儿神经系统发育不健全，对疼痛敏感性反应差近年发觉：新生儿就能感知疼痛忽略小儿疼痛治疗不但造成身心健康伤害，而且对其心剪发育和成年后对疼痛反应亦有很大影响

小儿疼痛专业知识讲座第1页第一节小儿疼痛特点早发性易疲劳性敏感性高应激反应性

疼痛和行为学表现不一致回避性特点小儿疼痛专业知识讲座第2页早发性孕20周孕20-37周孕30周孕37周有感受疼痛神经末梢皮肤到脑皮层传导通路传导通路已基本完成脊髓丘脑束已完全髓鞘化丘脑皮层束纤维已完全髓鞘化小儿疼痛专业知识讲座第3页敏感性小儿年纪越小越易感知疼痛感觉神经传导速度6个月前较慢，6个月时到达成人值传导通路含较多无髓鞘纤维，兴奋性低，传导慢但持久利于疼痛刺激快速传导到大脑皮层小儿大脑控制能力较差，皮层下常处于释放状态，有利于提升疼痛敏感性小儿疼痛专业知识讲座第4页高应激反应性

神经系统发育不健全，不能很好控制和调整疼痛反应神经组织含有易损伤性，骨骼、肌肉、韧带等不健壮对神经护作用较差危害性往往比成人更严重如：呼吸加紧可能转变为哮喘或喉痉挛，血压升高可能引发颅内出血等。小儿疼痛专业知识讲座第5页回避性恐惧打针等疼痛性治疗，以及对疼痛引发病情认识不足，经常隐瞒疼痛两方面以某种特定姿势或举止，防止或减轻疼痛，而造成畸形，如斜颈、驼背、跛行等加重病情

影响小儿心剪发育

小儿疼痛专业知识讲座第6页易疲劳性原因：突触少，神经介质产生释放少，使神经冲动传导出现易疲劳性临床表现：短痛，即使致痛原因连续存在小儿也常表现为阵发性疼痛小儿疼痛专业知识讲座第7页第二节小儿疼痛评定小儿疼痛专业知识讲座第8页疼痛评定特殊性特殊性需各种方法综合评定自我评定法词少疼痛语言表示能力差不确切行为评定法生理评定法语言评定视觉模拟小儿疼痛专业知识讲座第9页1视觉模拟量表（visualanaloguescale)

①线性图：长度为10cm，适于5岁以上小儿

②脸谱示意图：多幅易为小儿了解笑及哭脸谱，适合用于更小患儿。

012345678910小儿疼痛专业知识讲座第10页2语言评定：较敏感，仅适合用于7岁以上

①语言评价量表(VRS)

0无痛1轻微痛2中度痛3重度痛4极重度痛（不可忍受痛）

②数字评价量表(NRS)

012345678910

无痛

最猛烈疼痛③疼痛问卷表小儿疼痛专业知识讲座第11页2）简化McGill疼痛问卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）疼痛描述词 无痛 轻微痛 中度痛 重度痛跳痛 0）— 1）— 2）— 3）—反射痛 0）— 1）— 2）— 3）—刺痛 0）— 1）— 2）— 3）—锐痛 0）— 1）— 2）— 3）—夹痛 0）— 1）— 2）— 3）—咬痛 0）— 1）— 2）— 3）—烧灼痛 0）— 1）— 2）— 3）—创伤痛 0）— 1）— 2）— 3）—猛烈痛 0）— 1）— 2）— 3）—触痛 0）— 1）— 2）— 3）—割裂痛 0）— 1）— 2）— 3）—疲劳 0）— 1）— 2）— 3）—不适感 0）— 1）— 2）— 3）—恐惧感 0）— 1）— 2）— 3）—折磨感 0）— 1）— 2）— 3）—

VAS无痛〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡－〡最猛烈痛

PPI0无痛1微痛2疼痛不适3痛苦4可怕5极度痛小儿疼痛专业知识讲座第12页腿部运动面部表情语言反应体位及企图触摸伤口行为表现3行为评定法哭闹小儿疼痛专业知识讲座第13页4生理评定法

只有在猛烈疼痛时才出现显著生理改变，具有疼痛特异性。小儿疼痛专业知识讲座第14页第三节小儿疼痛治疗

1全身给予非甾体类抗炎药

2麻醉性镇痛药3神经阻滞方法小儿疼痛专业知识讲座第15页治疗基本标准

药品治疗为主

慢性疼痛使用药品和非药品综合治疗

药品剂量应按儿童年纪使用

WHO三阶梯标准适合用于儿童小儿疼痛专业知识讲座第16页药品治疗

分类非阿片类镇痛药

阿片类镇痛药

辅助药品治疗

小儿疼痛专业知识讲座第17页(一)非阿片类镇痛药镇痛强度：轻、中度镇痛作用原理：抑制环氧化酶、降低前列腺素副作用：胃溃疡，干扰血小板和肾功效药代动力学和药效学：几乎与成人相同惯用药：阿司匹林、醋氨酚、布洛芬、萘普生吲哚美辛、双氢灭酸。小儿疼痛专业知识讲座第18页惯用药品对乙酰氨基酚（扑热息痛）口服或直肠用药口服：10-15mg/kg/4-6h直肠：20-25mg/kg/4-6h口服、肌注或静注静注：0.9mg／kg铜洛酸＝0.1mg／kg吗啡

恶心、呕吐少，凝血功效影响轻口服液和栓剂4-8mg/kg/6h铜洛酸布洛芬小儿疼痛专业知识讲座第19页

(二)阿片类镇痛药

镇痛强度：中、重度药理特点：镇痛效果好，安全范围大

剂量有显著个体差异必须对呼吸和循环功效进行监护小儿疼痛专业知识讲座第20页吗啡(morphine)作用机理SPSPSPSPEEE吗啡药品与阿片受体（μ）

结合，模拟内阿片样作用肌注：起效15－30分最大效应45－90分作用时间4－6小时小儿疼痛专业知识讲座第21页吗啡药理特征1适应证：急性猛烈疼痛、术后镇痛、癌性镇痛；50ug/kg(<2岁)2不良反应：呼吸抑制平滑肌激动作用：恶心、呕吐、便秘、尿潴留成瘾性和耐受性急性中毒：纳络酮呼吸支持3禁忌证：婴儿、分娩及哺乳期妇女慢支、支气管哮喘、肺心病颅内压升高肝功效严重损害病人小儿疼痛专业知识讲座第22页几个其它惯用阿片类药剂量可待因lmg／kg/4h氧可酮0.1mg／kg/4h美沙酮0.1mg／kg/6-24h芬太尼0.001mg／kg/1h小儿疼痛专业知识讲座第23页(三)辅助药品治疗

慢性疼痛和癌性疼痛也适宜使用辅助治疗药品①三环类抗抑郁药:阿米替林、丙咪嗪、去甲替林②抗惊厥药:卡马西平。

小儿疼痛专业知识讲座第24页局部和区域麻醉是婴幼儿术中和术后惯用麻醉和镇痛技术

优点：降低全身阿片类药品使用方法：单次或经导管给药药品：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因路径：骶管阻滞、外周神经阻滞、硬膜外腔阻滞

（硬膜外镇痛加适量吗啡、氯胺酮可降低局麻药用量和增强镇痛效果）小儿疼痛专业知识讲座第25页(一)骶管阻滞特点：体表标志显著方法：单次注射法或连续给药法用药：单次加用芬太尼、二醋吗啡和氯胺酮效果评定：肛门括约肌张力试验小儿疼痛专业知识讲座第26页(二)外周神经阻滞特点：定位不准，常需使用外周神经刺激器定位方法：①阴茎神经阻滞②髂腹股沟和髂腹下神经阻滞③股神经阻滞等用药：0.125％布比卡因最大剂量为2mg／kg(加用肾上腺素时为3mg／kg)小儿疼痛专业知识讲座第27页(三)硬膜外腔阻滞特点：血流动力学稳定，用于4kg以上或3个月以上小儿方法：单次或连续给药用药：局麻药、局麻药与阿片类制剂适用

按每6-8小时，30～50μg／kg给药，呼吸抑制少吗啡有效安全剂量7一l0岁1.5mg10—13岁2.0mg

3-7岁l.0mg小儿疼痛专业知识讲座第28页PCA或NCA

①病人自控镇痛术(patientcontrolledanalgesia,PCA)