心力衰竭诊断治疗新进展

心衰定义心力衰竭是因为心脏器质性或功效性疾病损害心室充盈和射血能力而引发一组临床综合征心力衰竭诊断治疗新进展第1页心衰主要临床表现呼吸困难和疲乏液体潴留，造成肺充血和肢体水肿心力衰竭诊断治疗新进展第2页心衰流行病学（一）美国近500万人患心衰（每年新发50万人）>65岁人群患病率6-10%住院治疗心衰患者80%以上年纪>65岁心衰患病率在逐年增加心力衰竭诊断治疗新进展第3页心衰流行病学（二）

（10省市20个城镇人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%

心力衰竭诊断治疗新进展第4页21世纪心衰进展心肌重构是心衰发生发展基本机制提出了心力衰竭分期神经内分泌抑制剂是治疗心衰基础心力衰竭诊断治疗新进展第5页“心脏重构可定义为基因表示，分子、细胞以及间质性显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功效改变。”CohnJNetal.JAmCollCardiol.;35:569–582.心脏重构心力衰竭诊断治疗新进展第6页心力衰竭心衰是因为各种原因初始心肌损伤，引发心肌结构（心肌重构）和功效改变造成心室射血/充盈功效低下。心力衰竭诊断治疗新进展第7页近代心衰概念

心衰神经激素异常长久神经激素激活细胞因子

水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管担心素Ⅱ过分氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水肿肺充血心肌细胞功效障碍及坏死血流动力学异常心脏重塑和功效恶化进展细胞凋亡

疾病进展生存率降低心力衰竭诊断治疗新进展第8页A期心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。B期有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。C期有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。D期存在需要特殊干预治疗顽固性心衰。比如，患者存在-高血压-动脉粥样硬化疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或患者-使专心脏毒性药品-有FHxCM治

疗目标-控制高血压-勉励戒烟-治疗血脂异常-勉励规律运动-戒酒，防止使用非法药品-控制代谢综合征药品-在适当患者中使用ACEI或ARB治疗瓣膜病或糖尿病比如，患者存在-MI病史-LV重构，包含LVH和EF降低-无症状性瓣膜病

结构性心脏病

治

疗目标-同A期药品-在适当患者中使用ACEI或ARB-在适当患者中使用b-受体阻滞剂部分患者器械治疗-植入式除颤器比如，患者存在-结构性心脏病及-气短和乏力，运动耐量下降发生心衰症状

治

疗目标-同A期和B期-限盐常规用药-有液体潴留时使用利尿剂-ACEI-b-受体阻滞剂部分患者使用-醛固酮拮抗剂-ARBs-地高辛-肼苯达嗪/硝酸酯类药品部分患者器械治疗-双室起搏-植入式除颤器比如，最大剂量药物治疗情况下静息时仍有显著症状患者（如那些重复住院或无特殊干预治疗情况下不能安全出院患者）静息时顽固性心衰症状

治

疗目标-A、B和C期适当目标-确定恰当治疗水平方法-临床关心机构/护理院-特殊办法·心脏移植·长久使用正性肌力药品·永久机械支持·试验性手术或药品含有心衰风险心衰心力衰竭诊断治疗新进展第9页心衰分期(A期)心衰高危人群不过无结构性心脏病或心衰竭症状(高血压、动脉硬化疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合症等）是前心衰阶段心衰可预防(控制血压、糖尿病可使心衰危险性降低50-56%，有各种危险原因者，可考虑应用ACEI）

心力衰竭诊断治疗新进展第10页心衰分期(B期)有左心室肥厚/或左心室功效受损但无临床症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)前临床心衰阶段ACEI（ARB）、β-受体阻滞剂，可应用于射血功效低下者，不论有没有心梗史冠心病患者可选择适当病例作冠脉血运重建术有严重血流动力学障碍瓣膜狭窄或反流患难与共者，可考虑作瓣膜置换或修补术

心力衰竭诊断治疗新进展第11页心衰分期(C)现在或曾有心衰症状伴结构性心脏病（气短、乏力，运动耐量下降）联合应用利尿剂、ACEI、β-受体阻滞剂深入改进症状，控制心律等，加用地高辛。心力衰竭诊断治疗新进展第12页心衰分期(D)需要特殊干预治疗难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者心衰患者)正性肌力药品缓解症状控制液体潴留，如肾功不全，超滤或血液透析心脏移植心室辅助装置心力衰竭诊断治疗新进展第13页心衰分期优点充分考虑了心衰危险原因和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反应了病情不一样阶段分期与预后相关心力衰竭诊断治疗新进展第14页呼吸困难诊疗心衰不确诊*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）评定心衰程度*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）可用于危险分层心力衰竭诊断治疗新进展第15页

传统心衰常规治疗

-----强心、利尿、扩血管

已被以神经内分泌拮抗剂为主新“常规治疗”或“标准治疗”所取代：

ACEI/ARB、

受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛

还有血运重建（导管介入和或外科）、其它形式外科治疗（二尖瓣置换）、双-心室起搏（再同时治疗）ICD、心脏移植、心室辅助装置、超滤、血液透析心力衰竭诊断治疗新进展第16页药品治疗改进预后：ACEI，β阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，ARBs，改进症状：利尿剂，地高辛血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪），正性肌力药，西地兰、抗心律失常药品心衰处理

心力衰竭诊断治疗新进展第17页心衰指南

、年欧洲、美国相继更新了指南，深入确立了以神经内分泌抑制剂为基础治疗标准，ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂已是经典联合治疗。第四个联合应用药品是地高辛。依据循证医学证据积累和对临床实践认识深入，这些指南作了明确阐述。ACEI和β受体阻滞剂仍是神经内分泌抑制剂根本。心力衰竭诊断治疗新进展第18页ACEI

提议全部当前或既往有HF症状LVEF降低患者使用血管担心素转换酶(ACEI)抑制剂，除非存在禁忌。心力衰竭诊断治疗新进展第19页ARB血管担心素受体拮抗剂（ARB），提议用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI患者。心力衰竭诊断治疗新进展第20页左室射血分数降低患者对于LVEF降低轻、中度心衰患者（尤其是因其它指征己经服用ARB患者），宜将血管担心素受体拮抗剂（ARB）作为一线治疗替换（ACEI）。心力衰竭诊断治疗新进展第21页左室射血分数降低患者对于己接收常规治疗而症状仍连续存在LVEF降低患者，可考虑加用血管担心素受体拮抗剂（ARB）。心力衰竭诊断治疗新进展第22页β受体阻滞剂提议全部当前或既往有心衰症状、LVEF降低病情稳定患者使用已被证实能降低死亡率一个β受体阻滞剂(即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片），除非存在禁忌。心力衰竭诊断治疗新进展第23页

醛固酮拮抗剂使用对于有中重度心衰症状且能监测肾功效和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。√血肌酐：男性2.5mg/dL，女性≤2.0mg/dL；血钾应低于5.0mEq/L。√在无法监测高血钾或肾功效不全情况下，使用醛固酮拮抗剂危险可能超过获益。心力衰竭诊断治疗新进展第24页左室射血分数降低心衰患者对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低患者，不推荐常规联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂。心力衰竭诊断治疗新进展第25页左室射血分数降低患者

心衰合并房颤治疗提议对于合并房颤心衰患者，可维持窦性心律或单纯控制心室率。心力衰竭诊断治疗新进展第26页顽固性终末期心力衰竭患者(D期)静脉输注正性肌力药品对顽固性终末期心衰患者可考虑短期静脉输注正性肌力药品以缓解症状。

不提议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注血管活性药品和正性肌力药品。心力衰竭诊断治疗新进展第27页预防性心脏再同时化治疗美国纽约Rochester医学中心ArthurJMoss教授说：“在如此大量研究人群中，心脏再同时化治疗显现了出人意料有效性，能够降低全因死亡或者心力衰竭发生率34%。获益主要来自心力衰竭事件发生率降低41%。这些结果为植入CRT拓展新适应症提供了合理性依据，即为预防心力衰竭，给有风险但无症状或症状轻微心脏病患者征植入CRT。预防性CRT-D治疗看起来将会被广泛应用”。

心力衰竭诊断治疗新进展第28页左室射血分数降低患者

心脏再同时化治疗对于LVEF≤35%

、QRS间期≥0.12

秒、合并房颤、依据提议接收最正确药品治疗后NYHA心功效III级或非卧床心功效IV级患者，可进行心脏再同时化(有或无ICD)治疗。

对于接收最正确药品治疗后 LVEF≤35%、NYHA心功效III级或非卧床心功效IV级且时常依赖心室起搏患者，可进行心脏再同时化治疗。心力衰竭诊断治疗新进展第29页左室射血分数降低患者

心脏再同时化治疗对于LVEF≤35

％、窦性心律、依据提议接收最正确药品治疗后NYHA

心功效III级或非卧床心功效IV级、且心脏收缩不一样时(

当前定义为QRS

间期≥0.12

秒)患者，应进行心脏再同时化(

有或无ICD)

治疗，除非存在禁忌。

心力衰竭诊断治疗新进展第30页二级预防：植入式心脏复律除颤器对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史现有或曾有心衰症状且LVEF降低患者，提议植入ICD作为二级预防以延长生存期。心力