动脉栓塞患者病情观察与护理

动脉栓塞患者病情观察与护理汇报人：定义动脉栓塞是指来自于心脏、近端动脉壁，或者其他来源的栓子随着动脉血流冲入并栓塞远端直径较小的分支动脉，继而引起此动脉供血脏器或肢体的缺血坏死，多见于下肢，严重者将最终导致截肢。病理生理病因造成动脉栓塞的栓子根据来源分为：1、心源性栓子：约90%的栓子来源于心脏、心房颤动与栓塞关系密切，房颤造成的栓塞，大部分来源于左心房附壁血栓。2、非心源性栓子：血管源性，比如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落、动脉粥样硬化斑块、胆固醇栓子。3、来源不明的栓子。常见部位栓子一般停留在动脉分叉和分支开口处或动脉狭窄处，下肢较上肢多见，依次：股总动脉、髂总动脉、腘动脉、腹主动脉分叉处。临床表现1、疼痛：动脉栓塞的患者大多主诉患者剧烈疼痛，疼痛部位主要取决于栓塞的部位，活动时疼痛加剧。2、麻痹、感觉障碍：由于神经组织对缺血相关敏感，因而在急性动脉栓塞早期，即出现患肢感觉及运动障碍。表现为患肢远端存在袜套形感觉丧失区，其近端有感觉减退区，再近端可有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区。此外，患肢有肌力减退、麻痹及不同程度的手足下垂，当最终出现肌肉坏死而表现运动功能完全丧失时，提示患肢即将出现不可逆转的改变。3、苍白：皮肤间散在的青紫斑块，肢体严重缺血，因此皮肤厥冷，肢端尤为明显。4、动脉搏动减弱或消失：栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远端的动脉搏动明显减弱或消失。临床检查1、彩色多普勒超声检查：了解栓塞部位，下游动脉通畅情况。2、节段性测压：对肢体动进行多普勒测压，客观了解肢体血供情况。3、CTA、MRA：了解栓塞部位、栓子形态，下游远侧动脉是否通畅、测支循环情况。4、动脉造影：诊断的金标准，但属于有创检查。一般不作为首选。临床诊断急性动脉栓塞具有显著的症状及体征，有房颤史，近期发生心梗或上述发病原因者，突然出现“5P”征象，辅助检查CTA表现，比较容诊断。临床诊断“5P”征象：1、剧烈疼痛（Pain）：发病部位出现持续性深部胀痛呈刀割样、针刺样、烧灼样痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状，要注意意区分3种疼痛：自觉痛、触压痛、牵拉痛，一般止痛药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛。2、肌肉麻痹（瘫痪）（Paralysis）（被动牵拉疼痛）：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，肢体甚至呈圆筒状僵硬，手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛加剧。3、患肢苍白（Pallor）或发绀：早期受累区远侧的指（趾）苍白、发绀或潮红，后期呈暗红色或暗紫色或成大理石花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水疱。临床诊断“5P”征象：4、感觉异常（Paresthesia）：患肢出现套状感觉减退或消失，神经缺血的另一早期表现是：患处筋膜室中通过的重要神经其远端分布区出现感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异样感，两点分辨感觉消化和触觉异常。5、无脉（Pulselessness）：桡动脉搏动减弱或消失，但是此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首选阻断毛细血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因此肢体远端脉搏的依然存在，指（趾）毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。临床治疗1、非手术治疗：主要适用于早期，肢体功能障碍较轻，栓塞不完全的患者，或者作为手术的辅助治疗。由于急性动脉栓塞基础上可继发血栓形成，因此可以使用肝素、华法林等药物抗凝治疗，防止血栓形成加重病情，抗血小板治疗抑制血小板粘附、聚集和释放反应，解除血管痉挛治疗，积极处理原发病如房颤、心梗等，肌肾代谢综合征治疗，高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以及少尿、无尿，必须及时处理，否则会出现不可逆肾功能损伤。临床治疗2、手术治疗：是治疗急性动脉栓塞的主要手段，肢体缺血坏死的时间一般在4~8小时，因而手术时间越早越好，否则截肢率随着动脉栓塞时间的延长而上升。（1）手术取栓：是治疗下肢动脉栓塞的重要方法，取栓应争取在6小时内进行，一般不超过12小时，应为首选。（2）溶栓治疗：目前，介入下动脉导管溶栓是溶栓治疗的主要手段，栓塞发生14d内，行导管溶栓是有效的，相对于手术治疗好处在于可以溶解细小动脉内血栓，逐渐开放侧支减少缺血再灌注损伤、创伤小。临床护理1、术前护理：（1）心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急骤、病情发展快及患肢剧烈疼痛，均表现为极度焦虑、恐惧，让患者了解只有尽快手术重建血流才能挽救、保存肢体，并版主患者认识手术的重要性和拖延的风险性，并向其接受成功病例，增强战胜疾病的信心，配合医务人员，接受必要的治疗。（2）疼痛护理：指导病人绝对卧床休息，患肢应低于心脏平面15°作用，利于动脉血流入肢体，血流的灌注增加可以减轻患肢缺血引起的疼痛；注意肢体保暖，禁止热敷、冷敷及按摩，热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，加重患肢缺血，又因患肢缺血坏死，皮温降低并伴有感觉障碍，对热敷的敏感性降低，易发生皮肤烫伤；冷敷会引起血管收缩，减少血供，不利于痉挛的解除和侧支循环的建立；症状不明显的患者，遵医嘱予以扩容治疗，以便增加组织的灌注量，疼痛剧烈者，可遵医嘱使用镇痛药缓解症状。临床护理1、术前护理：（3）术前准备：积极完善术前准备包括急查血常规。出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能检查及手术皮肤的清洁准备，并对患肢足背动脉搏动位置进行标记，以便术中、术后观察触摸等。临床护理2、术后护理：（1）再灌注综合征的护理：栓塞时间过长，组织变性坏死，坏死代谢产物进入血液循环。临床出现：酸中毒、高钾血症、低血压、休克、肾损伤。术后应密切观察病人神态、呼吸、尿量（>30ml/h），监测病人的钾离子和尿常规，遵医嘱用药，对抗氧自由基，纠正酸中毒，碱化尿液以防肾小管坏死，如病人出现烦躁、呼吸深大、尿量减少，应及时报告医生。（2）出血的观察：术后常规用低分子肝素钙、华法林、纤溶酶等行抗凝，溶栓治疗，用药期间，应同时观察全身有无出血倾向，如牙龈出血，有无伤口渗血或出血，消化道出血等，根据用药时间，定时监测凝血酶时间和凝血时间，如有异常应报告医生，及时调整药物的剂量和间隔时间或酌情给予抗凝、溶栓药物，以预防出血或血栓形成。临床护理2、术后护理：（3）术后在栓塞监护：如果肢体肤色、苍白、温度未恢复、肢体肿胀、末梢动脉搏动触不到，病人仍感到患肢剧痛，应及时报告医师配合诊治；保持各引流管的通畅，观察引流液的颜色，性质及引流量的变化，若颜色鲜红，引流量在短时间内增多或术后无液体引流出都要及时汇报医生，可能有出血或在栓塞的发生。（4）骨筋膜室综合征：骨筋膜室综合征是急性动脉栓塞的一种严重并发症，表现为小腿前方骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紫红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现胫前神经麻痹，第一趾间感觉障碍，对于此类患者应早期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢。临床护理2、术后护理：（5）活动与休息：动脉栓塞急性期应注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞其他重要血管，恢复期或出院后可适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解。健康教育1、心理护理：使病人和家属了解疾病发生、发展的过程，共同树立战胜疾病的信心；避免和防治各种可能导致病情加重的诱因；使病人了解治疗方法，如何配合的具体事项等。2、行为指导：注意患者保暖，但不能热敷，以防