成人下呼吸道感染治疗指南

关于成人下呼吸道感染治疗指南成人下呼吸道感染

（lowerrespiratorytractinfection,LRTI)：社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病的急性加重（acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)支气管扩张急性加重;第2页,共43页，2024年2月25日，星期天第一部分门诊成人下呼吸道感染相关问题第3页,共43页，2024年2月25日，星期天成人下呼吸道感染诊断与鉴别诊断

当患者出现呼吸道症状如咳嗽、发热、咳痰、气短、胸痛时，应区分：是LRTI感染还是非感染因素（心衰、肺栓塞、季节性过敏）引起；如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支气管炎？感染病原体是细菌还是病毒第4页,共43页，2024年2月25日，星期天LRTI鉴别诊断何时考虑吸入性肺炎？

吞咽困难、久卧床的老年人、脑血管病后遗症、嗜酒、意识障碍2.

何时考虑心力衰竭？

年龄>65岁，伴端坐呼吸、心尖搏动异常或有心急梗死病史3.

何时考虑肺栓塞

DVT、近期手术、卧床4周、恶性肿瘤第5页,共43页，2024年2月25日，星期天LRTI鉴别诊断4.

何时考虑有慢性呼吸道疾病？

喘息；呼气相延长；吸烟史；过敏症。进行肺功能检查评定有无慢性肺病5.

如何区别肺炎和其他下呼吸道感染？

有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征的病人应考虑肺炎：新出现的胸部局部体征；呼吸困难；呼吸急促；持续4天以上发热。如怀疑肺炎，建议拍胸片确定诊断，此外CRP>150mg/ml也提示肺炎可能

第6页,共43页，2024年2月25日，星期天6.门诊LRTI是否进行病原学检查不推荐，对治疗和预后没有影响；经验性抗生素治疗取决于疾病严重程度和当地LRTI病原学情况；临床流行情况及耐药情况；第7页,共43页，2024年2月25日，星期天二、LRTI治疗大多数LRTI是自限性的，病程1－3周，一些患者需要长期抗生素治疗；1.急性症状性咳嗽是否给予治疗

咳嗽是保护反应，有助于气道炎性分泌物的去除，因此当痰较多时，镇咳并不恰当，但严重咳嗽可影响工作、休息；祛痰剂、抗组胺药和支气管扩张剂在初诊LRTI不推荐使用；第8页,共43页，2024年2月25日，星期天2、LRTI抗生素治疗的指征怀疑或确诊肺炎感染引起的AECOPD(呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰增多）年龄>75岁心衰1型糖尿病严重神经系统疾病第9页,共43页，2024年2月25日，星期天3、感染后咳嗽的经验性治疗抗生素治疗没有价值；试吸入异丙托溴铵；如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者的生活质量，考虑吸入肾上腺皮质激素；对于严重感染后咳嗽发作，在除外其他诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素；中枢性镇咳药，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法无效时才使用；第10页,共43页，2024年2月25日，星期天推荐抗生素总结LRTI类型严重程度首选治疗替代用药LRTI＋所有阿莫西林或四环素阿莫西林/克拉维酸，大环内酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD＋轻度阿莫西林或四环素阿莫西林/克拉维酸，大环内酯，左氧氟沙星，莫西沙星COPD中/重度阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星，莫西沙星COPD合并绿脓感染危险因素环丙沙星第11页,共43页，2024年2月25日，星期天推荐抗生素总结

LRTI类型严重程度首选治疗替代用药CAP不严重青霉素G＋大环内酯类氨苄西林＋大环内酯类阿莫西林/克拉维酸＋大环内酯类二、三代头孢菌素＋大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星CAP严重三代头孢菌素＋大环内酯类三代头孢菌素＋左氧氟沙星或莫西沙星CAP严重并有绿脓感染危险因素抗绿脓杆菌头孢菌素＋环丙沙星/β内酰氨酶抑制剂＋环丙沙星或碳青霉烯类＋环丙沙星支气管扩张无绿脓感染危险因素阿莫西林/克拉维酸支气管扩张有绿脓感染危险因素左氧氟沙星，莫西沙星环丙沙星第12页,共43页，2024年2月25日，星期天LRIT抗生素治疗策略一线抗生素－阿莫西林和四环素；过敏者可选用新大环内酯类；兼顾本国、本地的耐药情况；当对一线药物均高度耐药且有临床意义时，可选用左氧氟沙星或莫西沙星；第13页,共43页，2024年2月25日，星期天LRTI抗流感病毒治疗对怀疑流感病毒的患者一般不推荐应用经验性抗病毒治疗；对有典型流感症状、发病<2天的高危患者，处于流感流行期时，考虑抗病毒治疗；

第14页,共43页，2024年2月25日，星期天下述LRTI门诊患者需随访抗生素使用3天内无临床疗效者；症状持续3周以上仍未消失者；至少有以下2种症状的危重病人，在首诊2天后应随诊：

年龄>65岁；高热；呼吸困难；相关并发症当出现下述症状，应再次复诊：

发热>4天；呼吸困难加重；意识淡漠；不思饮食；第15页,共43页，2024年2月25日，星期天第二部分社区获得性肺炎第16页,共43页，2024年2月25日，星期天一、CAP诊断CAP：是指在社会环境中发生的肺炎两种临床类型：典型肺炎：化脓性病原菌所致；非典型肺炎：肺炎支原体、肺炎衣原体军团菌等所致；第17页,共43页，2024年2月25日，星期天二、CAP危险分层CAP病人Age>50?YESNO病史

肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病，

肾脏或肝脏疾病NO体格检查

意识改变

P>125/min,R>30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor>40°CNOClassI(低危，不需要住院)YESClassII-VYESFineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.第18页,共43页，2024年2月25日，星期天CAP危险分层评分年龄 年

(女性减10分)肿瘤 30肝病 20CHF,CVD,肾功能不全 10R

30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor

40°C 15P

125/min 10血尿素氮

30mg/dL;钠<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;红细胞压积<30% 10pO2<60mmHg 10FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.病例特点评分第19页,共43页，2024年2月25日，星期天危险分层与预后的关系I(>50) 772(33.8) 0.1门诊II(

70) 477(20.9) 0.6门诊III(71-90) 326(14.3) 0.9住院IV(91-130) 486(21.3) 9.3住院V(>130) 226(9.9) 27.0住院危险分层(分数)病例数(%)病死率(%)救治地点FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.第20页,共43页，2024年2月25日，星期天BTS严重程度评估CURB–65评分

下列5项参数，每项1分(0–5)ConfusionUrea>7mmol/lRespiratory

rate

30/minBlood

pressure(SBP<90orDBP

60mmHg)Age

65yrs(Albumin<30g/dlhadan OR4.7[2.5-8.7] <0.001)LimetalThorax2003;58:377-382第21页,共43页，2024年2月25日，星期天CURB65评分CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE

30/minSBP<90ORDBP

60mmHgAGE

65years3分or以上20or11.5%9.2%22%

门诊治疗，除非有其他社会问题住院治疗住院，经常收入ICU病死率第22页,共43页，2024年2月25日，星期天CAP严重度分级CURB和PSI指数同等有效；CURB≥2或PSIIV级和V级肺炎患者，建议住院治疗；同时存在至少下列两项条件应收入ICU：

SBP<90mmHg;

严重呼吸衰竭（Pa2/FIO2<250);

胸部有肺多叶浸润；机械通气；脓毒性休克(用升压药>4h）第23页,共43页，2024年2月25日，星期天三、CAP实验室检查：所有住院患者都应立即血培养；有胸腔积液者应立即细菌学检查；有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，确立感染菌及药敏结果有临床意义；抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能允许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值；第24页,共43页，2024年2月25日，星期天四、CAP抗生素治疗易及早实施：

一般住院患者在2h内，ICU在1h内；1经验治疗遵循原则:

（1）根据肺炎严重程度（死亡危险性）、伴随危险因素预测病原体；（2）当地病原体耐药情况；（3）患者对抗生素的耐受性及药物的安全性第25页,共43页，2024年2月25日，星期天危险因素可能病原体近期住院史GNEB、绿脓假单胞菌近期抗生素治疗史GNEB、绿脓假单胞菌COPD/支气管扩张流感嗜血杆菌、GNEB、铜绿假单胞长期糖皮质激素治疗史曲霉菌隐性吸入史混合感染、厌氧菌大量吸入史GNEB、铜绿假单胞菌、厌氧菌静脉吸毒史金黄色葡萄球菌（MSSA或MRSA）旅游史军团菌第26页,共43页，2024年2月25日，星期天绿脓杆菌感染危险因素近期住院史；频繁（4次/Y）或近期（3M内）接受抗生素治疗；病情严重，FEV1.0<30％；绿脓杆菌在患者既往加重期被分离或有定植；

至少具备上述两条者感染可能由绿脓杆菌引起第27页,共43页，2024年2月25日，星期天2、CAP病原体明确后推荐抗生素治疗病原体建议治疗中度耐药肺炎链球菌（≤2mg/dl）高剂量阿莫西林、III代头孢菌素、氟喹诺酮类高度耐药肺炎链球菌（>2mg/dl）氟喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷MSSAII代头孢菌素、克林霉素、氟喹诺酮类MRSA万古霉素、替考拉宁、利福平、利奈唑烷耐青霉素流感嗜血杆菌氨基青霉素＋β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类肺炎支原体强力霉素、大环内酯、氟喹诺酮类、肺炎衣原体强力霉素、大环内酯、氟喹诺酮类、军团菌氟喹诺酮、大环内酯鲍曼不动杆菌III代头孢＋氟喹诺酮类第28页,共43页，2024年2月25日，星期天3、CAP抗生素治疗疗程：

一般肺炎：7－10天；LP：至少14天治疗方法：

轻症CAP口服，中、重症CAP静脉注入；序贯治疗：

体温连续2天正常，白细胞下降，咳嗽减轻，如胃肠功能无障碍可开始序贯治疗第29页,共43页，2024年2月25日，星期天4、序贯治疗抗生素的选择序贯治疗方案静脉用药口服用药相同药物/相同AUC莫西沙星左氧氟沙星环丙沙星克林霉素莫西沙星左氧氟沙星环丙沙星克林霉素相同药物/更低AUC氨基青霉素（氨苄青霉素/阿莫西林）头孢呋新红霉素克拉霉素阿奇霉素阿莫西林头孢呋辛酯红霉素克拉霉素阿奇霉素不同药物/不同AUC头孢曲松头孢呋辛酯头孢克肟第30页,共43页，2024年2月25日，星期天5、CAP疗效评价入院后24－48h是治疗关键，此阶段易病情恶化；监测临床表现：如体温、呼吸频率，氧化指数、心率、血压和神志；CXR不适合作为早期疗效好的评价（因浸润影吸入需要更长时间），但浸润影扩大提示预后不良；第31页,共43页，2024年2月25日，星期天6、CAP出院参考标准已退热，T<37.9℃；呼吸频率<25次/分；SaO2>89%;BP>90mmHg;心率<100次/分；能进食、精神神志正常；第32页,共43页，2024年2月25日，星期天7、处理初始疗效不佳CAP的策略对无治疗反应（无反应肺炎）或吸入不好的（慢反应肺炎）需确定：

患者诊断CAP是否无误；抗感染措施是否恰当（如抗生素种类、给药途径、剂量）；已明确的特殊病原菌治疗是否恰当；对诊断不明者应考虑纤支镜或胸部CT检查，具体过程应个体化处理；重要的鉴别诊断包括：肺脓肿、肺栓塞、间质性肺炎、肺TB、肿瘤、液量输入过多等完善检查后应给予第二疗程不同与初始治疗的抗生素治疗第33页,共43页，2024年2月25日，星期天第三部分慢性阻塞性肺部疾病急性加重支气管扩张急性加重第34页,共43页，2024年2月25日，星期天慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）Anthonisen等根据症状（呼吸困难、痰量增加、脓痰）将AECOPD分为三型：

I型：具备以上三个症状；

II型：具备以上二个症状；

III型：局部以上一个症状；抗生素治疗的适应证：

AnthonisenI型；出现脓痰AnthonisenII型；有创或无创通气治疗的严重AECOPD

对无脓性痰的II型和III型AECOPD患者不推荐抗生素治疗第35页,共43页，2024年2月25日，星期天AECOPD可能合并铜绿假单胞菌感染至少具备以下两点：近期住院史；抗生素频繁使用（4次/Y）或近期（3个月内）应用史；重度COPD（FEV1.0<30％）既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌定植第36页,共43页，2024年2月25日，星期天各组AECOPD潜在病原体分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、肺炎支原体B无铜绿假单胞菌感染危险因素的中－重度COPDA组+肠杆菌科、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等C有铜绿假单胞菌感染危险因素的中－重度COPDB组＋铜绿假单胞菌第37页,共43页，2024年2月25日，星期天各组AECOPD抗生素的选择分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要抗生素，如需要选用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸大环内酯类左旋氧氟沙星B中-重度COPD无铜绿假单胞菌感染危险因素阿莫西林-克拉维酸左旋氧氟沙星阿莫西林-克拉维酸二、三代头孢菌素莫西沙星C中-重度COPD有铜绿假单胞菌感染危险因素环丙沙星环丙沙星或有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素＋氨基糖苷类第38页,共43页，2024年2月25日，星期天AECOPD治