2岁儿童咳嗽和呼吸窘迫

精品文档-下载后可编辑岁儿童咳嗽和呼吸窘迫小梅，2岁，因剧烈咳嗽和呼吸困难来诊。3天前，患儿感冒流涕，然后感到一直不舒服。其母主诉患儿在就诊前一晚几乎没有入睡，咳嗽声似犬吠，且呼吸声音很重。

体格检查结果显示，患儿有持续的吸气性哮鸣音，平静时可见肋骨下凹陷，其他方面均健康。生命体征为：腋下体温37.3℃，脉搏130次/min，呼吸频率40次/min，血压90/60mmHg。听诊可闻及传导至整个肺野的吸气性哮鸣音。患儿无紫绀及其他异常体征。

医生要解答的疑问

可能的诊断是什么？

对此患儿我们必须要考虑到哪些严重的、可能威胁生命的情况？

能否用简单的方法让小梅在家接受治疗，如吸入蒸汽，或其他形式加湿的空气？

是否应该给抗菌药物？

这个儿童是否应该入院，以保证其安全，并接受专科治疗？

讨论

此患儿的诊断是喉气管-支气管炎（laryngo-trachealbronchitis），俗称哮吼。通常是副流感病毒感染所致，但其他呼吸系统病毒如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒也能引起相同的疾病。

虽然哮吼不很常见，但它的确是一种可能危及生命的疾病。另外，还应该考虑到其他严重的疾病，如流感（请不要忘了SARS或禽流感）、肺炎、会厌炎，以及异物吸入。

小梅的哮吼可以分类为2级，需要进行认真观察，并采取抗炎治疗。

治疗

患儿属于2级哮吼，与3级哮吼一样，都需要认真观察。对于2级哮吼的病人来说，严重症状可能会在3天内自然缓解，但在此期间，气道梗阻是个潜在的问题。按照临床工作规范，对于平静状态下有哮鸣音或伴有其他呼吸困难体征的患儿，应该安排住院，或至少在医疗机构内进行认真观察。采取特殊观察和照顾的主要适应证是：呼吸困难或平静时有哮鸣音；诊断不明确；社会原因。对此患儿的一线治疗措施是应用糖皮质激素。一般情况下，口服、静脉滴注、肌内注射和雾化吸入均有效。具体对此患儿：每天口服糖皮质激素（泼尼松龙，1mg/kg，或地塞米松，0.3mg/kg），使

用1～2天。对于口服类固醇后呕吐的患儿，可以雾化吸入布地奈德。有些患儿不喜欢雾化吸入。对于哮吼病人，不推荐使用抗菌药物和止咳药。

相关链接：关于蒸汽和空气湿化：临床对照实验研究表明，传统的空气湿化或“雾化”方法，如把病人安置在有雾气的帐篷内，对病人没有明显的治疗效果，因此不再推荐使用。不过，我们知道把轻度哮吼的儿童带到室外活动，对患儿是有益的。在室外湿度较大、空气湿润，甚至室内蒸汽较多的时候，都会有益于病人的治疗。家长不应该拒绝这些尝试，但是要避免在室内制造蒸汽环境的同时给儿童带来的烫伤。

关于雾化肾上腺素：雾化肾上腺素只能用于3级哮吼病人，或对糖皮质激素无效的2级哮吼病人。剂量为5ml的1：1000肾上腺素，药物应放置在雾化瓶中，气流量为每分钟8L氧气。如果10～15分钟后不能达到满意的效果则可以重复使用，将肾上腺素直接从安瓿倒入雾化瓶内。有些权威专家认为，雾化的肾上腺素是一线治疗药物。

特别提示

病毒感染时抗菌药物的使用：证据表明，抗菌药物对病毒感染并不能达到预期的疗效，相反因为抗菌药物滥用会导致耐药性增加，并有可能因药物副作用出现不良事件。Murtagh教授在本案例中不推荐使用抗菌药物，而主要采用激素治疗的方法。引起喉支气管炎的原因通常为副病毒感染，且因发病病程短，不足以继发细菌感染。

关于空气湿化：大多数轻度哮吼患儿可以在家进行照料，其中空气湿化是常见的家庭环境内的支持性措施。很多家长错误地认为使用空气加湿器（特别是北方）可有助于患儿呼吸。这需要全科医生给家长进行足够的解释。――杨辉

体验全科思维，阅读发现价值

周仲华阅评

在《2岁儿童咳嗽和呼吸窘迫》中，Murtagh教授给我们描述了一个很典型的全科医疗案例。急性喉气管-支气管炎（哮吼）多见于6个月～3岁的儿童，典型的临床表现是吸入性喘鸣、犬吠样咳嗽和声音嘶哑。Murtagh教授特别指出这是一个自限性疾病，绝大多数严重的症状可以在3天内自然缓解。但因为哮吼有潜在发生气道梗阻的危险，所以对于全科医生来说，非常重要的是根据哮吼分级来评估病情的严重程度，判断是在门诊治疗、观察、随访还是要转诊住院。这也是全科医生临床思维中很重要的一点，需要我们会判断哪些情况是常见的，哪些是危险的。

对于病情较轻、可以在门诊随访观察的病人，做好对父母的健康教育很重要。我们要告知父母病因是什么，帮助他们理解此病具有自限性，要几天才会好。告诉家属一些简单的家庭治疗方法，比如可以打开浴室淋浴喷头让热水流着以产生蒸汽，抱孩子呆在浴室里面让孩子吸入蒸汽可以帮助孩子感觉舒服些。另外，我们一定要告知父母回家后在哪些情况下应该立即到急诊室或全科诊室就诊，比如孩子出现面色青紫或苍白、呼吸困难、不能说话或哭、嗜睡，反应性差等。

Murtagh教授还指出哮吼治疗首选激素治疗，最近的循证医学研究认为，肾上腺素雾化吸入也是非常有效的治疗手段。因为哮吼的发病原因是病毒感染，所以循证医学不推荐使用抗菌药物。但是，在我国基层医疗工作中，很多医生对此病的处理都是应用抗菌药物，甚至是大剂量应用广谱抗菌药，这是非常危险的错误做法，这个案例提醒我们要学习认识此病的发病特点，避