胃穿孔修补术围手术期护理课件

胃穿孔修补术围手术期护理

胃穿孔修补术围手术期护理护理查房的内容护理评估相关知识护理诊断护理措施护理评价胃穿孔修补术围手术期护理病史基本资料：患者苏玉华，ICU-1床，女性，67岁，农民，已婚，孕4产4主诉：腹痛5小时胃穿孔修补术围手术期护理现病史：病员于12日9:43因中腹部持续性绞痛5小时，伴恶心、反酸，入我院综合内科，予以抑酸，保肝等治疗。CT提示肝硬化，脾大，门静脉高压，脾静脉增粗、胃底-食管静脉扩张，腹腔盆腔大量积液，胃窦部穿孔，弥漫性腹膜炎征象，于13:10转入综合外科，于14：30在全麻下行探查、剖腹胃穿孔修补术，术中见幽门前壁近十二指肠球部穿孔直径0.7cm。术毕于18:30转入我科继续治疗胃穿孔修补术围手术期护理既往史：17年前诊断为肝硬化，今年在我院内科反复住院治疗，明确诊断为“肝硬化失代偿期，上消化道出血，腹水，脾大，失血性贫血”10+年前曾做“阑尾切除术”自诉有乙肝病史，既往曾多次输血。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。胃穿孔修补术围手术期护理

转入情况：麻醉未苏醒，自主呼吸未恢复，气管插管未拔出，T35.4℃,P104次/分BP130/65mmHg,SPO292%,CVP17cmH2O,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢冰冷，桶状胸，腹部膨隆，腹部敷料清洁固定，腹部血浆引流管通畅，引流20ml左右鲜红色血性液，右侧腹股沟可见5cmX4cm包块，双下肢无水肿。胃穿孔修补术围手术期护理相关检查：血气分析：PH7.35,PaCO218mmHg↑,PaO278mmHg↓,AB（HCO3-)15.1mmol/L↓血常规：WBC2.73×109/L↓,中性粒细胞比率89.71%↑，RBC2.73×1012/L↓,Hb58.00g/L↓.PC21.00×109/L↓肝功能：白蛋白20.9g/L↓肾功能：BUN9.0mmol/L

↑

CRE139.6umol/L↑电解质：钾4.1mmol/L钙1.75mmol/L↓床旁心电图：窦性心动过速胃穿孔修补术围手术期护理入院诊断及相关治疗入院诊断：1.上消化道穿孔剖腹探查、消化道穿孔修补术后；2.急性弥漫性腹膜炎；3.肝硬化失代偿期腹水脾大；4.贫血；5.低蛋白血症；6.腹股沟直疝相关治疗：1.重症监护、持续呼吸机辅助通气、持续胃肠减压；2.急查：血常规、血气分析、生化、血糖，行床旁心电图；3.抗感染、祛痰、利尿、胃黏膜保护、输血、补充白蛋白及补液支持治疗胃穿孔修补术围手术期护理胃穿孔的相关知识病因和病理：

常见病因是消化性溃疡。胃穿孔是溃疡病最严重的并发症之一。胃酸和胃蛋白酶的增加而诱发。胃穿孔治疗不及时可死亡。胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量盆腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐变化为化脓性腹膜炎。胃穿孔好发于胃小弯，其余分布在胃窦和其它部分，十二指肠穿孔好发于十二指肠球部前壁。胃穿孔修补术围手术期护理临床表现：1.腹痛：上腹部或穿孔部位，呈刀割或烧灼样痛，持续性或阵发性。疼痛可扩散全腹部，放射至肩部呈刺痛或酸痛2.休克症状：穿孔初伴有休克症状，细菌性腹膜炎和肠麻痹有中毒性休克现象。3.恶心、呕吐：恶心呕吐，肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等4.体征：急性面容；舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；肝浊音界缩小或消失，伴移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；腹膜刺激征：全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，左上腹最为明显

胃穿孔修补术围手术期护理辅助检查：1.X线检查：膈下游离气体，是胃穿孔诊断的重要证据2.血常规检查：白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高3.腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液，还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔胃穿孔修补术围手术期护理鉴别诊断1急性胰腺炎

腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。

2.急性胆囊炎

右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。3.急性阑尾炎

溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。

胃穿孔修补术围手术期护理治疗原则：非手术治疗：适用于：①症状轻空腹的溃疡穿孔；②超过24h，腹膜炎已局限。③穿孔封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。非手术处理原则：1.左侧卧位，禁食、胃肠减压；2.营养支持。3.控制感染；4.及时使用药物；5.

适当应用镇静止痛剂；6.

观察病情，必要时行手术治疗。胃穿孔修补术围手术期护理手术治疗：单纯穿孔缝合适用于：①超过8h，腹腔感染及水肿严重者②未经正规治疗、无出血、梗阻并发症者。③不能耐受彻底性溃疡切除者。胃大部切除术适应于：幽门梗阻或出血，在8h内、腹腔污染不严重和水肿较轻者。胃穿孔修补术围手术期护理护理诊断1.舒适度的改变：伤口疼痛与手术创面有关2.水电解质紊乱与术后代谢有关3.清理呼吸道无效与无效排痰有关4.营养失调：低于机体需要量5.体液过多与门静脉高压有关6.有皮肤完整性受损的危险

与营养不良，长期卧床有关7.恐惧与知识缺乏有关8.潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘胃穿孔修补术围手术期护理护理措施术前护理：1.一般护理：立即禁食、水，胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔，遵医嘱及时补充液体和应用抗生素，做好急症手术的准备2.疼痛的护理：首先要减少不良刺激，保持环境安静，避免强光噪声；掌握患者疼痛情况，观察患者疼痛的反应，脸色表情，姿势，体位等，以确定疼痛的程度，要耐心听取患者主诉，设法减轻患者的心理压力，提高患者疼痛阈，稳定患者情绪，恰当的向患者解释疼痛的机制，理解患者痛苦，安慰患者；必要时遵医嘱用些止痛药物。胃穿孔修补术围手术期护理3.心理护理：恐惧，紧张，焦虑较突出。体贴安慰患者，为其提供相应的心里支持，降低心里应激。向患者及家属共同认识疾病，并告知患者焦虑，恐惧等心理状态可导致机体中枢神经系统和免疫功能的降低，稳定患者的情绪，消除紧张恐惧心理，使其能够积极的配合治疗与护理。胃穿孔修补术围手术期护理术后护理1.一般护理：妥善固定腹腔引流管，胃管，吸氧管，输液管、尿管等。给患者取去枕平卧位4-6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止因呕吐引起误吸。术后6小时血压平稳后可取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口的张力，有效缓解疼痛。2.胃肠减压：密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h引流量。保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，促进吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10～20ml反复冲洗胃管致其通畅。留置胃管期间给予雾化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适。仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。胃穿孔修补术围手术期护理3.腹腔引流管的护理：引流管应做清楚地标识，保持各引流管的通畅，妥善固定，避免扭曲，受压或折叠，加强巡视病房，观察引流管的位置，严防引流管脱出。观察引流液的量，颜色和性状，准确记录24小时的引流量。防止感染，每日更换引流袋，注意严格无菌技术操作，注意保持引流管周围皮肤的清洁干燥，做好交班4.饮食护理：患者留置胃管需要禁食，待患者肠蠕动恢复肛门排气后可拔除胃管，拔除胃管后可当日试行少量饮水，如无不良反应，再根据病情逐渐从流质-半流质-软食过度，注意少量多餐，循序渐进。于次日可给适量流质饮食，每日5-6次，每次100-200毫升，顺利的情况下，术后第5-6日，可以开始改为半流质饮食，术后2周，可以增加一些固体食物，主要是淀粉和蛋白质类，应限制脂类。胃穿孔修补术围手术期护理5.并发症的观察及护理：1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血火出血量大时，应行手术止血2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。

3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。

胃穿孔修补术围手术期护理6.健康宣教：1.出院后，应少食多餐，规律进食，定时定量，在术后一个月内应每天进食5-6次，术后3-6个月后，恢复原来的进食规律，即一日3餐。进食时注意细嚼慢咽，用餐后平卧片刻。不要进食太甜的东西，应选择高营养、富含维生素、钙、铁等食物，并且选择软、烂等好消化的食物，不要吃油炸的、生冷的、辛辣的食物来刺激胃。术后3个月内，要避免重体力劳动，不要给自己过大的工作和生活的压力，要懂得放松心情。3个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况。胃穿孔修补术围手术期护理2.预防①胃十二指肠溃疡患者，应早期胃镜普查明确溃疡性质、发病部位和严重程度，及时系统内科治疗。②系统内科治疗无效或者溃疡愈合后复发者，应早期外科手术治疗。③规律饮食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒烟限酒，缓解精神紧张。④禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药、激素药物等。若必须应用时，应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。胃穿孔修补术围手术期护理护理评价病员