器官移植病人的护理

关于器官移植病人的护理目的要求1、掌握：器官移植前受者的准备肝、肾移植术后病人的护理2、熟悉移植后病人常用的免疫抑制剂及不良反应移植术后并发症的预防和护理3、了解器官移植常用免疫学检测种类及要求常用的肾、肝移植手术方式第2页,共57页，2024年2月25日，星期天器官移植（organtransplantation)：通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内，继续发挥其原有功能。移植物（transplant）:移植的器官供者(donor):提供移植物的个体受者（recipient）:接受移植物的个体概念第3页,共57页，2024年2月25日，星期天罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。

孪生兄弟撰写历史

第4页,共57页，2024年2月25日，星期天第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫·穆瑞、约翰·梅瑞尔和哈特维尔·哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟第5页,共57页，2024年2月25日，星期天20世纪最杰出的成就之一；20世纪初血管吻合术成功用于动物器官移植实验对移植技术起到促进作用1954年Murray活体供肾的肾移植成功，移植进入临床应用60年代放疗法和第一代免疫抑制药物问世使器官移植稳步发展1963年Starzl首例肝移植获得成功1966年Kelly等完成了首例胰腺移植1967年Barnard施行了首例心脏移植70年代未，新的免疫抑制剂环孢素A问世，使植入器官的存活率提高了15%－30%，莫罗莫那－CD3，（单克隆抗体OKT3）和新药他克莫司（FK506）、霉酚酸酯等抗排斥药物的应用，使移植疗效成倍增长器官移植发展史第6页,共57页，2024年2月25日，星期天器官移植现状第7页,共57页，2024年2月25日，星期天捐献器官比率第8页,共57页，2024年2月25日，星期天第9页,共57页，2024年2月25日，星期天移植移植数量遗传学移植方法移植物活力单一移植联合移植多器官移植自体植移同质移植同种异体移植异种移植原位移植异位移植原位旁移植活体移植结构移植一、移植的分类第10页,共57页，2024年2月25日，星期天二、移植前准备1、供者准备（1）免疫学检测（2）非免疫学要求2、器官保存3、受者准备4、病室准备第11页,共57页，2024年2月25日，星期天1、供者准备——免疫学检查（1）目的：预防超急性排异反应的发生（2）本质：受者免疫系统识别供体器官产生免疫应答；（3）抗原：主要组织相容性复合物（MCH）：人类白细胞抗原（HLA）次要组织相容性复合物（mCH)ABO血型抗原（4）组织相容性差异越小、排异反应发生概率越小；选择与受者组织相容性抗原无差异或差异小的的供者作为移植物第12页,共57页，2024年2月25日，星期天临床免疫学常用检测方法1、ABO血型相容性实验：目的：检测供者与受者红细胞血型抗原是否相同或相容同种异体移植的原则：供、受者血型相同，至少符合输血的原则2、人类白细胞抗原配型：六抗原相配原则MCH-I分子抗原：HLA-A、B、CMCH-IⅡ分子抗原：HLA-DR、DP、DQ第13页,共57页，2024年2月25日，星期天临床常用免疫学检测方法3、预存抗体检测：淋巴细胞毒交叉配合试验：检测特异性抗体最直接方法阳性>10%：提示有超急性排斥或血管反应的风险器官移植要求：阳性必须<10%群体反应抗体：检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体的细胞筛查试验来测定被致敏的程度，用百分率表示。4、混合淋巴液培养：将受者和供者淋巴细胞混合在一起培养观察其转化率；转化率超过20%~30%提示淋巴抗原不同，不能手术。第14页,共57页，2024年2月25日，星期天1、供者准备——非免疫学要求（1）移植器官功能正常：排除血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染、免疫缺陷病毒感染等（2）年龄：小于50岁最佳（3）移植器官选择：同卵孪生>异卵孪生>同胞兄弟姐妹>父母子女>血缘相关的亲属>无血缘者第15页,共57页，2024年2月25日，星期天2、器官保存目的：保持移植器官的最大活力原则：低温、预防肿胀和避免生化损伤方法：特制器官灌洗液0~4℃快速灌洗后贮存于4℃保存液中保存灌洗液：1998年美国Belzer研制的UW液乳糖盐、棉糖、羟乙基淀粉：维持渗透压谷胱甘肽、腺苷：减少自由基，保护细胞时间：心脏5小时、肝脏12小时、胰腺20小时、肾脏24小时第16页,共57页，2024年2月25日，星期天3、受者准备心理准备：术前指导完善相关检查：常规、肝肾心肺神经系统、肝炎指标、HIV、电解质、细菌培养等免疫抑制药物的应用：术前或术中开始预防感染：抗生素其他准备：清洁卫生：保暖、预防皮肤感染饮食、肠道准备：术前1日少渣饮食，术前晚灌肠睡眠、营养等：测体重第17页,共57页，2024年2月25日，星期天4、病室准备设施：供氧、暖气、光线、空气消毒设备等灭菌物品：被套、衣服等专用药柜：止血、免疫抑制剂、消毒隔离消毒：术前1日0.5%过氧乙酸擦拭门窗，后乳酸熏蒸手术日再次擦拭，并进行室内空气消毒隔离：工作人员进隔离病房前洗手、戴口罩等第18页,共57页，2024年2月25日，星期天病室要求第19页,共57页，2024年2月25日，星期天三、免疫抑制治疗1、治疗的基本原则：基础治疗+挽救治疗基础治疗：预防排异反应的发生挽救治疗：排异反应发生时通过加大或调整免疫抑制剂的应用方案，逆转排异反应理想的免疫抑制治疗：保持移植物不被排斥，又使毒性反应和对受者免疫系统影响减到最小原则是联合用药：选择多种作用途径的药物组成治疗方案，增加协同作用、减少单一药物剂量、减轻其副作用基本药物：环孢素（他克莫司）+皮质类固醇（硫唑嘌呤）第20页,共57页，2024年2月25日，星期天2、常用免疫抑制剂硫唑嘌呤（azathioprine）霉酚酸酯（麦考酚吗乙酯,mycophenolatemofetil,MMF）皮质类固醇:强的松、强的松龙、氢化考的松等环孢类（环孢素A，cyclosporineA,CsA）他克莫司（普乐可复，tacrolimus,FK506）抗淋巴细胞球蛋白（antilympocyteglobulin,ALG）莫罗莫那-CD3(OKT3)第21页,共57页，2024年2月25日，星期天第22页,共57页，2024年2月25日，星期天四、排斥反应与抗排斥治疗1、排斥反应（rejection）：受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。（1）超急性排斥反应：（2）加速血管排斥反应（3）急性排斥反应（4）慢性排斥反应第23页,共57页，2024年2月25日，星期天（1）超急性排斥反应机制：以抗体介导为主的体液免疫反应，主要是受者体内存在的针对供者特异性抗原的预存抗体引起；时间：发生在器官恢复血流后24小时内。原因：常见于供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反复输血及长期透析的个体治疗：无有效治疗办法，再次移植是唯一措施预防：供、受者ABO血型必须相符，禁忌在抗淋巴细胞抗体阳性及交叉配合实验阳性的个体间进行器官移植。第24页,共57页，2024年2月25日，星期天（2）加速血管排斥反应机制：体液介导的并依赖一种新的、发展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应出现时间：发生在移植后1周内，进展快、预后差，最终器官衰竭特点：小动脉纤维蛋白变性伴血管内血栓形成。治疗：“激素冲击疗法+血浆置换”去除血浆中抗体可能逆转第25页,共57页，2024年2月25日，星期天（3）急性排斥反应机制：临床常见的典型的移植免疫反应，主要是T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主，并有体液免疫参与的免疫应答。特征是急性血管病变：表现为免疫球蛋白、补体及纤维蛋白沉积、血管内壁淋巴细胞和中性粒细胞沉积；临床表现：寒战、高热、全身不适、移植物肿大引起局部疼痛，并出现移植器官衰竭。预后：及时诊断和治疗可以逆转第26页,共57页，2024年2月25日，星期天（4）慢性排斥反应机制：由体液免疫和细胞免疫共同介导和参与的免疫应答。原因：免疫因素和非免疫因素（缺血再灌注、病毒感染等）病理特征：移植物纤维化、血管内膜增生；临床表现：发生在移植后数月甚至数年；移植器官功能逐渐衰竭是主要表现。治疗：再次移植第27页,共57页，2024年2月25日，星期天四、排斥反应与抗排斥治疗2、抗排斥反应治疗超急性排斥反应：无治疗方法加速血管排斥反应：可以治疗急性排斥反应：及时诊断和处理可逆转轻度：大剂量皮质类固醇中度以上或耐激素治疗者：抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3；或调整免疫抑制方案慢性排斥反应：无治疗方法第28页,共57页，2024年2月25日，星期天案例分析10-145岁男性，因原发性肾小球肾炎导致肾功能衰竭行肾移植术，手术过程顺利，安全返回病房。病人清醒、禁食、口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体格检查：体温波动在36.3~36.8，脉搏88/分。血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa问题：1、病人目前存在的主要护理诊断/问题？2、应采取哪些有针对性的护理措施？3、你希望通过护理达到何种预期目标？第29页,共57页，2024年2月25日，星期天第二节肾移植病人的护理适应症：肾病慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时，都是肾移植的适应证第30页,共57页，2024年2月25日，星期天肾移植手术已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜对粘膜吻合，以防止尿液回流术式第31页,共57页，2024年2月25日，星期天32（一）术前评估l.健康史和相关因素：了解肾脏疾病史及其他慢性疾病、其他器官功能2.身体状况：症状体征：疼痛、压痛、叩击疼等全身状况：生命体征、营养、水肿等3.心理和社会状况：病人对肾脏移植的态度及认知心理反应：迫切型迟疑型恐惧型一、护理评估第32页,共57页，2024年2月25日，星期天33（二）术后评估

1、术中情况：出血、补液、尿量、输血输液、移植肾部位、病肾是否切除等2．生命体征：血压和中心静脉压

3．移植肾功能状况：排泄及体液变化4.心理和认知状况

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一、护理评估第33页,共57页，2024年2月25日，星期天341.

恐惧/焦虑与-------有关？2.

有体液不足的危险与-----有关？3.营养失调低于机体需要量与----有关？4．潜在并发症：排斥反应出血感染二、护理诊断/问题第34页,共57页，2024年2月25日，星期天351.

减轻焦虑和恐惧2、合理饮食或提供营养支持：（1）评估营养状况（2）低钠优质蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食（3）肠内、外途径补充营养三、护理措施第35页,共57页，2024年2月25日，星期天三、护理措施3.

维持体液和内环境平衡（1）监测生命体征：1次/0.5小时；2天后逐步延长

（2）出入液量平衡：监测尿量：反应肾功能及体液平衡指标术后24小时监测每小时尿量、术后第1日尿量不少于100ml/h多尿、少尿、无尿：及时处理监测引流量第36页,共57页，2024年2月25日，星期天三、护理措施3.

维持体液和内环境平衡（2）出入液量平衡：合理静脉补液静脉的选择：不在手术侧下肢及作血液透析用的动静脉造瘘肢体选择静脉穿刺输液的原则：量出为入保持静脉通畅：2条饮食指导：术后第2天胃肠功能恢复后可少量饮食。第37页,共57页，2024年2月25日，星期天三、护理措施4、并发症的预防和护理出血感染急性排斥反应第38页,共57页，2024年2月25日，星期天出血的预防和护理1、预防吻合口破裂体位：平卧24小时，移植肾侧下肢髋、膝关节水平屈曲15~25°；禁忌突然改变体位指导活动：术后2天床上活动、3天下床，逐渐增加活动量避免腹压增加2、应用止血药：预防性3、加强观察：切口、引流液、移植肾区叩击痛、血压、中心静脉压等4、及时处理出血：遵医嘱处理第39页,共57页，2024年2月25日，星期天感染的预防和护理1、口腔感染2、伤口感染3、严格病房管理4、预防交叉感染5、加强观察6、及时处理感染灶第40页,共57页，2024年2月25日，星期天急性排斥反应的预防及护理1、准确应用免疫抑制剂：根据体重调整2、加强观察：生命体征、尿量、肾功及局部情况3、及时处理排斥反应抗排斥反应的药物：抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白等过敏试验：抗淋巴细胞球蛋白及抗胸腺细胞球蛋白脱敏疗法：过敏试验阳性，又必须用时第41页,共57页，2024年2月25日，星期天三、护理措施5、其他相关护理术前：1日血液透析治疗1次；免疫抑制剂及抗菌治疗术后：监测肾功能（1次/日共3天，后2次/周）第42页,共57页，2024年2月25日，星期天431.

合理安排生活和活动2.

正确服药3．自我监测：体温、血压、尿量、移植肾4.预防感染：外出戴口罩、保暖、卫生5.定期复查：第1个月1次/周、第2个月次/2周、半年后1次/月；若病情有变化，及时就诊四、健康教育第43页,共57页，2024年2月25日，星期天案例分析10-251岁男性,肝硬化终末期，全麻下行背驮式肝移植手术，手术历时12小时，术后安置在具有相应监护设备的肝移植隔离病房。常规应用免疫抑制剂治疗，病人出现痰多，粘稠不易咳出；体温逐渐升高。胆汁呈金黄色、粘性液，50ml/h。体格检查：体温39.2℃，脉搏108/分，血压112/88mmHg.p。皮肤、巩膜黄染逐渐消退。辅助检查：WBC1.1×109/L；血生化提示血清胆红素及肝功能等指标逐步恢复正常；X线提示肺纹理增粗。问题：1、病人发生了何种并发症？2、应采取哪些有针对性的护理措施？3、如何预防其他部位并发感染?第44页,共57页，2024年2月25日，星期天适应证：1、终末期肝病：肝炎后肝硬化、酒精后肝硬化、坏死性肝硬化、爆发性肝功能衰竭等2、终末期胆道疾病：先天性胆道闭锁、硬化性胆管炎导致的胆汁性肝硬化3、代谢障碍性疾病：α-1抗胰蛋白酶缺乏并、肝豆状核变性等等4、肝肿瘤等第三节肝移植病人的护理第45页,共57页，2024年2月25日，星期天肝移植术式1、经典原位肝移植2、背驮式肝移植3、减体积式肝移植4、活体供肝移植5、劈裂式肝移植6、辅助性肝移植第46页,共57页，2024年2月25日，星期天一、护理评估1、术前评估健康史及相关因素：肝病及治疗经过、肝性脑病、消化道出血及冠心病、糖尿病、手术史身体状况全身：肝功能、营养及其他脏器局部：肝区压痛、黄疸及程度、皮肤出血及感染辅助检查：实验室、影像学、免疫学、其他脏器检查心理社会评估：认知、承受力、期望第47页,共57页，2024年2月25日，星期天一、护理评估2、术后评估术中情况：手术过程、出血、输血、补液生命体征及重要器官功能：心电图、CVP、PCWP、呼吸及参数、血氧饱和度等管道：动静脉置管、引流管道移植肝功能：清醒时间、出血、皮肤黏膜；胆汁引流情况；肝功等心理和认知：对移植肝的认同及知识掌握第48页,共57页，2024年2月25日，星期天二、常见护理诊断1、焦虑或恐惧与-----有关？2、低效性呼吸型态与------有关？3、有体液不足的危险与----有关？4、营养失调：低于机体需要量与---有关？5、潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应等？第49页,共57页，2024年2月25日，星期天三、护理措施1.

减轻焦虑和恐惧2.

维持有效呼吸：ICU或移植隔离病房监测呼吸体位：清醒前去枕平卧，头偏向一侧监护呼吸功能：呼吸机注意事项：24~48h调整呼吸机参数：频率、潮气量、气道压力等呼吸道管理：湿化、通畅、吸痰监测动脉血气分析：改变参数或氧浓度后30分钟测脱机指标：清醒、咳嗽有力、血液动力稳定、神经肌肉反应及血气分析指标正常脱机拔管指导呼吸功能锻炼：深呼吸、鼓励咳嗽、协助排痰第50页,共57页，2024年2月25日，星期天出血的预防和护理1、配备血液制品（执行医嘱）2、监测凝血功能3、观察：生命体征、出血等表现4、内出血处理时监测生命体征建立静脉通道药物应用：止血、凝血因子等手术第51