神经系统查体

关于神经系统查体课件需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等第2页,共48页，2024年2月25日，星期天神经查体的格式一般检查颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经功能检查第3页,共48页，2024年2月25日，星期天一、一般检查

1.意识状态①嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。

②昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。

③昏迷浅昏迷：仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。

深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变。第4页,共48页，2024年2月25日，星期天一、一般检查2.精神状态：是否有认知、情感、意志、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。记忆力近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）。远记忆:

询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)计算力100-7=?93-7=?86-7=?…理解力定向力了解患者对时间(年、月、日等)、地点(住址、日前所在地等)和人物(医生、亲属等)的辨识能力。第5页,共48页，2024年2月25日，星期天一、一般检查视频3.脑膜刺激征软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。②Kernig征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。③Brudzinski征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。第6页,共48页，2024年2月25日，星期天一、一般检查4.头部和颈部5.躯干和四肢第7页,共48页，2024年2月25日，星期天二、颅神经Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽迷走副加舌下全第8页,共48页，2024年2月25日，星期天(一)嗅神经检查嗅觉传导路第9页,共48页，2024年2月25日，星期天(一)嗅神经检查检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。第10页,共48页，2024年2月25日，星期天嗅神经病变的症状1嗅觉减退或缺失双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。

2嗅觉过敏见于瘾病。

3嗅幻觉见于沟回发作、精神病等。

4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。第11页,共48页，2024年2月25日，星期天(二)视神经检查视觉传导路第12页,共48页，2024年2月25日，星期天(二)视神经检查视力：两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。眼底检查：用眼底镜进行检查。第13页,共48页，2024年2月25日，星期天(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查

动眼(oculomotornerve),滑车(trochlearnerve)、展神经(abductnerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。

1、外观双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。

2、眼球运动检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。

3、瞳孔正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。第14页,共48页，2024年2月25日，星期天(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查视频上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限－动眼神经麻痹。眼球向下、向外运动减弱－滑车神经损害眼球向外转动障碍－展神经受损瞳孔反射异常－动眼神经OR视神经受损。第15页,共48页，2024年2月25日，星期天(五)三叉神经检查三叉神经（trigeminusnerve）1、面部感觉：三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。2、咀嚼运动：受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。第16页,共48页，2024年2月25日，星期天(七)面神经检查

面神经(facialnerve)－支配面部表情肌和具有味觉功能。1.视诊观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2.运动嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3.味觉将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。第17页,共48页，2024年2月25日，星期天(八)听神经检查

听神经包括耳蜗神经和前庭神经。一、耳蜗神经。1.听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。2.音叉试验（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。如听不到，则先试气导，听不到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于气导。传导性耳聋：骨导>气导。神经性耳聋气导>骨导，但两者都缩短。（2）Weber试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音叉声响在正中部位，称Weber试验居中。传导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神经性耳聋时声音偏向键侧。第18页,共48页，2024年2月25日，星期天(八)听神经检查视频二、前庭功能检查1.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。3.前庭功能检查：①旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前屈80°，先将转椅向右（顺时针）以1周/2秒的速度旋转10周后突然停止，让患者立即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续20～40秒，如果小于15秒则提示前庭功能障碍。间隔5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差值应小于5秒。②冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验。患者仰卧，头部抬起30°，用冷水（23℃）或热水（47℃）注入一侧外耳道，至引发眼球震颤时停止注入。注入热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，正常时眼震持续1.5～2秒，前庭受损时该反应减弱或消失。第19页,共48页，2024年2月25日，星期天(九、十)舌咽、迷走神经检查

舌咽(glossopharygealnerve)、迷走神经(vagusnerve)－两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉，舌后1/3味觉检查方法同面神经的味觉检查法。3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。第20页,共48页，2024年2月25日，星期天（十一）副神经检查

副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌的随意运动。检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，检查者施加压力以测试胸锁乳突肌与斜方肌肌力的强弱，并左右比较。副神经受损时，可出现一侧异常。第21页,共48页，2024年2月25日，星期天（十二）舌下神经

观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌是否偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经周围病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。双测舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌。第22页,共48页，2024年2月25日，星期天三、运动系统检查－－肌容积、肌张力一、肌容积观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。二、肌张力肌张力(muscletone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。①痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。②强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。2、肌张力降低肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。第23页,共48页，2024年2月25日，星期天三、运动系统检查－－肌力三、肌力肌力是指肌肉的收缩力。1.肌力分级：采用0～

5级的六级分级法

0级－完全瘫痪。

1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。

2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。

3级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。

4级－能作抗阻力动作，但较正常差。

5级－正常肌力。第24页,共48页，2024年2月25日，星期天三、运动系统检查－－肌力2.肌群肌力检查颈前屈、后伸肩外展、内收肘屈、伸腕屈、伸指屈、伸髋屈、伸、外展、内收膝屈、伸踝背屈、跖屈趾背屈、跖屈躯干不借助上肢活动，仰卧位抬头和肩，测试腹肌收缩力；俯卧位抬头和肩，测试脊柱旁肌肉的收缩力第25页,共48页，2024年2月25日，星期天三、运动系统检查－－肌力视频3.各主要肌肉肌力检查法4.轻瘫试验①上肢平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）。②下肢轻瘫试验：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。第26页,共48页，2024年2月25日，星期天三、运动系统检查－－不自主运动四、不自主运动不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位，速度、幅度、频率、节律等，并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。两侧对比。(1)震颤：为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动。①静止性震颤：指肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹，震颤多见于手及手指，典型者呈“搓药丸”样。②运动性（意向性）震颤：指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更明显，多见于小脑病变。(2)肌纤维震颤和肌束震颤：为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动，不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期，肌肉极度萎缩时可消失。(3)抽搐：①阵挛性抽搐：阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面（如面肌抽搐facialtics）、肢体（如局限性运动性癫痫）或全身（如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期）。②强直性抽搐：阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可局限于某一肌肉（如腓肠肌痛性痉挛）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如强直性痉挛性癫痫发作的强直期）。(4)舞蹈样动作：为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。第27页,共48页，2024年2月25日，星期天三、运动系统检查－－共济运动视频

五、共济运动(coordination)：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。1.指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准－小脑半球病变。睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍－感觉性共济失调2.跟－膝－胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。3.快复轮替试验：被检者以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背，或用足趾反复快速扣击地面等。小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。

4.反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。5.起坐试验：取仰卧位，双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起，正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。6.闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调，称Romberg征（＋）。睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。第28页,共48页，2024年2月25日，星期天第29页,共48页，2024年2月25日，星期天四、感觉系统检查－－浅感觉1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。

2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40℃～

50℃)或冷水(5～

10℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。第30页,共48页，2024年2月25日，星期天四、感觉系统检查－－深感觉1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。第31页,共48页，2024年2月25日，星期天四、感觉系统检查－－复合感觉检查1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2～4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。第32页,共48页，2024年2月25日，星期天五、反射系统检查－－浅反射刺激皮肤、粘膜、角膜等引起的肌肉收缩反应第33页,共48页，2024年2月25日，星期天五、反射系统检查－－浅反射1.角膜反射（oornealreflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天五、反射系统检查－－浅反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘(T7～8)、脐孔水平(T9～10)及腹股沟上(T11～12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。3.提睾反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。腹壁反射、提睾反射第35页,共48页，2024年2月25日，星期天五、反射系统检查－－浅反射4.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。5.肛门反射：反射中心S4～5。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。第36页,共48页，2024年2月25日，星期天五、反射系统检查－－深反射

刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。第37页,共48页，2024年2月25日，星期天五、反射系统检查－－深反射1、肱二头肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神经）患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。第38页,共48页，2024年2月25日，星期天反射系统检查－－深反射2.肱三头肌反射(tricepsreflex)（C6～7，桡神经）患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。第39页,共48页，2024年2月25日，星期天反射系统检查－－深反射3.桡骨骨膜反射(radioperiostealreflex)（C5～6，桡神经）患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。第40页,共48页，2024年2月25日，星期天反射系统检查－－深反射4.膝反射(kneereflex)（L2～4)

坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。第41页,共48页，2024年2月25日，星期天反射系统检查－－深反射5.踝反射(anklereflex)（S1～

2）又称跟腱反射。患者仰卧，屈膝约90°，