交通工程安全标准化用表

交通工程安全标准化用表

Al收文登记表

单位名称:

附件

序号日期文件名称来文单位文号/编号份数签收人备注

份数

哨关路工程建设项目

A2发文登记表

单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部

序

文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注

号

________________建设项目

A3行业适用法律法规、标准规范一览表

单位名称:填表日

期:

查询位置

序号文件编号文件名称颁发部门实施日期

或路径

_________________建设项目

A4安全生产责任制汇总表

单位名称:填表

日期:

部门/班组部门/岗位/工种

序号是否制定、上墙是否制定、上墙备注

（安全职责）（安全职责）

项目经理制定口上墙口

副经理（分管生产）制定口上墙口

1要紧负责人制定口上墙口副经理（分管生产）制定口上墙口

总工制定口上墙口

•••制定口上墙口

安全部制定口上墙口

安全部部长制定口上墙口

2安全部制定口上墙口安全员制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

・••（部门）制定口上墙口制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

••••••制定口上墙口制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

・•••••制定口上墙口制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

班组长制定口上墙口

工种1制定口上墙口

工种2制定口上墙口

•••（班组）制定口上墙口

•••制定口上墙口

•••制定口上墙口

制定口上墙口

注：按照各个单位机构设置情形进行填写。

________________建设项目

A5安全生产责任书汇总表

单位名称：填

表日期:

序号部门岗位姓名责任书签订情形责任书有效期限备注

是口否口

是口否口

要紧

负责是口否口

人

是口否口

是口否口

（负责

是口否口

人）

（治理人

是口否口

员）

（各部

是口否口

门）

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

•••

是口否口

是口否口

班组长是口否口

工种1是口否口

（班组）工种2是口否口

•••是口否口

是口否口

哨关路工程建设项目

A6-1安全（）会议记录表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

会议名称：云南建工滇中新区哨关路工程安全生产例会

云南建工滇中新区哨关

会议时刻会议地点

路经理部二楼会议室

主持人记录入

会议议题:

会议内容:

（内容不够可增加）

会议决定事项/工作部署:

注：表头名称()中可填写例会或其他(如：现场、专题、临时等)

安全会议名称。

哨关路工程建设项目

A6-2安全（）会议签到表

会议名称：云南建工滇中新区哨关路工程安全生产例会

时刻I：

序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/工种

________________建设项目

A7施工单位安全生产费用审批汇总表

监理单位：

施工单位：项目

合同金额:

序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注

合计

注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。

哨关路工程建设项目

A8安全教育培训汇总表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

序号11期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注

哨关路工程建设项目

A9安全教育培训打算表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

打算

打算培训日期受培训部门培训主题备注

参加人员

哨关路工程建设项目

A10-1安全教育培训记录表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

培训地点培训日期

主讲人培训对象

培训主题

培训内容：

注：附安全教育培训影像资料。

哨关路工程建设项目

A10-2安全教育培训签到表

安全教育培训主题：日期:

序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位

All交通运输行业建设工程生产安全事故快报表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

一、事故差不多情形

年月日时

事故发生日期与时刻天气气候□□

分

□□

工程名称

工程分类及等级、建设类型□□

及所在地

□□

□□

事故发生部位及作业环节事故类不□□

□□

工程概况

事故简要通过和抢险救援

情形

事故缘故初步分析

预估直截了当经济缺失（万

元）

二、从业单位差不多信息

建设单位设计单位

施工单位监理单位

三、事故交员伤亡情形

计量治理技术企业聘用非本企业其他

合计

单位人员人员工人劳务人员人员

甲乙123456

死亡人数人

其中：现场死亡人

人

数

失踪人数人

受伤人数人

其中：重伤人数人

A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

事故

工程分发生事故直截

初步死亡死亡失踪人失踪受伤受伤事故

事故发工程类及等部位事故了当

事故简要通过事故人数人员数人员人数人员单位事故性质

生时刻名称级、建及作类不经济缺失

缘故（人）类型（人）类型（人）类型名称

设类型业环（万元）

节

01020304050607080910111213141516

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

工

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表

单位名称：

事故

工程分发生事故直截

初步死亡死亡失踪人失踪受伤受伤事故

事故发工程类及等部位事故了当

事故简要通过事故人数人员数人员人数人员单位事故性质

生时刻名称级、建及作类不经济缺失

缘故（人）类型（A）类型（人）类型名称

设类型业环（万元）

节

01020304050607080910111213141516

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

哨关路工程建设项目

A13安全技术交底情形汇总表

单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部

被交底单位、岗位、

序号交底内容交底日期交底人备注

人数

路基土石方施工安

12015.04.08

全技术交底

涵洞施工方案技术

2015.04.25

交底

临时发电施工安全

技术交底

临时用电安全技术

交底

钢筋加工施工安全

技术交底

桥桩基础施工技术

交底

临时用水施工安全

技术交底

雨季施工安全技术

交底

综合管廊施工安全

技术交底

路基溶洞处理施工

安全技术交底

夜间施工安全技术

交底

哨关路工程建设项目

A14-1安全技术交底记录表

交底单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部

同意交底单位名称：云南建工哨关路工程各工区经理部

交底内容：交底日期

交底人被交底人数

交底部位：_

安全交底具体内容：

同意交底单位负责人

不够可填写签

到表

所有同意交底人员：（可另附签到表）

哨关路工程建设项目

A14-2安全技术交底签到表

交底单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部

同意交底单位名称：云南建工哨关路工程各工区经理

交底内容：交底日期:

单位/部门/班单位/部门/班

序号姓名职务/工种序号姓名职务/工种

组组

哨关路工程建设项目

A15（日常）安全检查记录表

单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部

编号:

检查负责人张崇文参检人员刘天国、张云、万青德

检查区域/桩号施工现场检查时刻2017.01.15

检查1、临时用电情形2、现场人员安全防护用品佩戴情形3、现场机械运行情形

内容4、其它安全隐患

1、现场料车纷乱指挥人员指挥不到位

存在的咨询题

2、现场摊铺完成机械停放后未进行围挡

或安全隐患

受检查

日期2017.01.15

单位签字

验收人

对安全隐患采

取措施的验收验收时刻

注：1、表头（）位置按照检查类型分不填写：日常、定期、专项和

季节性。

2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。

哨关路工程建设项目

A16-1安全隐患整改通知单

单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部

编号:

安全隐患

施工现场通知日期2017.01.15

里程桩号

领导签批

安

1、现场料车纷乱指挥人员指挥不到位

全

2、现场摊铺完成机械停放后未进行围挡

隐

患

情

安全人员

况

描

述

整改责任人

整

改1、对料车指挥人员进行安全培训。

要2、每天收工之后机械统一停放，并用锥桶围挡

整改期限

求

验收人

验

收

思

日期

见

注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。

对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严格处罚。此表一式二份，由

上级安全机构、责任整改单位各存一份。

________________建设项目

A16-2安全隐患整改回复单

单位名称：整改通知单

编号:

整改部位/桩

施工现场整改时刻2017.01.17

号

安全

隐患

1、对各个岗位的专业培训不到位

形成

2、机械手安全工作不到位

缘故

分析

采取

的［、对料车指挥人员进行安全培训。

安全2,对机械手进行安全交底。

措施

验收负责人

整改

验收

意见

日期

注：本表由整改责任单位填写，报上级治理部门申请验收。此表一式

二份，上级治理部门、整改责任单位各存一份。

________________建设项目

A17安全隐患登记表

单位名称：合同段号:

整改情形

安全隐患

序号安全隐患简述验收人备注

隐患部位整改日期整改

整改期限落实情形

通知书编号

滇中新区哨关路建设项目

A18安全生产奖惩记录汇总表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路建设项目经理部

被奖罚

序号日期奖励/处罚奖/罚事由奖/罚金额财务签字

单位/部门/人员

_________________建设项目

A19安全生产奖励通知单

单位名称：

日期:

受奖励单位/部

门/人员

安全奖励事由

奖励金额

受奖励单位/部

制表人领导批准（签章）（签字）

门/人员/

第一联：由安全治理机构存留

A19安全生产奖励通知单

单位名称：

日期:

受奖励单位/部

门/人员

安全奖励事由

奖励金额

受奖励单位/部

制表人领导批准（签章）（签字）

门/人员

第二联：由受奖励单位/部门/人员存留

A19安全生产奖励通知单

单位名称：

日期:

受奖励单位/部

门/人员）

安全奖励事由

奖励金额

受奖励单位/部

制表人领导批准（签章）（签字）

门/人员

第三联：由财务部门存留

_________________建设项目

A20安全生产违约处理通知单

单位名称：

日期:

违约单位/部门

/人员

违约处理事由

违约处理金额

违约单位/部门

制表人领导批准（签章）（签字）

/人员

第一联：由安全治理机构存留

A20安全生产违约处理通知单

单位名称:

日期：

违约单位/部门

/人员

违约处理事由

违约处理金额

违约单位/部门

制表人领导批准（签章）（签字）

/人员

第二联：由违约单位/部门/人员存留

A20安全生产违约处理通知单

单位名称：

日期：

违约单位/部门

/人员

违约处理事由

违约处理金额

违约单位/部门

制表人领导批准（签章）（签字）

/人员

第三联：由财务部门存留

哨关公路建设项目

A21消防设施设备使用登记表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注

哨关公路建设项目

A22消防设施设备及防火部位巡查记录表

单位名称；云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

巡查部位（防火设消防设备消防设备

序号巡查日期巡查情形（设备情形、防火部位情形）处理情形巡查人

施及防火部位）设施是否到设施是否良

哨关路工程建设项目

A23安全操作规程汇总表

单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部

序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注

1

2

般

机

械

设

备

注：表后附安全操作规程。

_______________建设项目

A24专项施工方案审查论证登记汇总表

单位名称：

审查备案情形

序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审批表监理专家总监备注

编号审查论证审批情形

________________建设项目

A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表

单位名称:

挂牌

序号挂牌部位里程桩号完工日期验收人备注

情形

________________建设项目

A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表

单位名称：

总体风险专项风险监理单位是否上报

序号评估对象里程桩号评估等级备注

评估结果评估结果审批情形建设单位

注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。

2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。

哨关路工程建设项目

A27劳动防护用品采购记录表

单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部

“三证”归档情形备注

序号名称生产单位购进数量购买日期

生产许可证产品合格证安全鉴定证

注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。

2、"三证”归档情形栏，在相应的资料栏填写“或“义”。

哨关路工程建设项目

A28劳动防护用品发放记录表

单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部

序号名称发放日期数量单位/部门/班组领用人备注

注：本表同样适用于施工一线从业人员。

________________建设项目

A29应急救援预案汇总表

单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部

单位负责人上级部门是否上报

序号预案类型应急救援预案名称实施日期备注

签批情形审查情形有关部门备案

注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。

________________建设项目

A30应急行动记录表

单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部

行动名称总指挥

行动时刻行动地点牵头部门

参与部门和

单位

行动类不口事故发生口桌面演练口实战演练□单项演练口综合演练

物资配备和

人员配置情

形

行动过程

描述

________________建设项目

A31应急物资清单

单位名称：

序号物资类不名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注

工程

机械

工具器材

常用急救药

nn、物nn

消防设施、

设备

应急抢险个人

防护用品

哨关路建设项目

A32安全治理人员履职能力考核表

单位名称：考核时刻:

姓名性不职务

身份证号职称

照片

学历毕业时刻

毕（建结）业

所学专业

龈

工作简历

参建工程及安全

生产治理

业绩

本单位考核意见

（单位盖章）

年月日

上级监管

单位考核意见

（单位盖章）

年月H

_______________建设项目

A33安全影像资料记录表

内容现场料车倒料纷乱记录人万青德

日期2017.01.15地点现场

备注

□

内容记录人万青德

日期地点

备注

□

注：本图表用于A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培

训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复

单》等表格填写影像资料所用

3.2施工单位专用表（B表）

B1安全生产费用使用审批表50

B2安全生产费用打算申报表52

B3安全生产费用支出明细表54

B4安全生产费用使用验收记录表55

B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表57

B6机械设备治理登记表59

B7特种设备检验、验收资料登记表61

B8机械设备检查、修理、保养记录表63

B9安全标志购置记录汇总表64

B10安全标志牌设置记录表65

B11电工巡查（修理）工作记录表66

B12三级安全教育登记卡67

B13安全教育登记卡（农民工用）69

B14专项施工方案审查表71

B15职民工驻地审批汇总表73

B16交接班记录表74

B17隧道人员进出登记表75

B18施工单位资质证书登记表77

B19特种（设备）作业人员登记表79

B20“三类人员”持证情形登记表80

B21从业人员登记表81

B22安全保通方案汇总表83

B23危险源识不、评判、操纵一览表84

B24重大风险源及操纵措施清单85

B25重大危险源操纵清单86

B26危险品治理登记表87

B27项目负责人施工现场—月带班打算表88

B28项目负责人施工现场带班生产情形记录表90

B29施工单位安全资料审批表92

B30施工单位安全资料告知备案表94

_______________建设项目

Bl安全生产费用使用审批表

施工单位:

监理单位:

编号:

致_______建设指挥部：

结算按照安全生产费用使用规定，现上报第一一期安全生产费用使用报表，此次申请审批金额共

申报计____________元（大写：._）»一式一份，请予以审核。

项目经理：（签章）

日期：

监理

单位

意见

建设

单位

审核

意见

安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用打算申报表（下月）；2、安全生产

讲明

费用支出明细表；3、安全生产费用使用验收表；以上材料均为当期报表。

_______________建设项目

B2安全生产费用打算申报表

施工单位：

监理单位：

编号:

安全经费使用用途/安全

序号数量打算金额打算用款时刻完成打算日期

物品名称

审批意见：

安全监理工程师

日期：

审批意见：

总监理工程师

日期：

审批意见：

建设单位安全治

理部门

日期：

_______________建设项目

B3安全生产费用支出明细表

一期

一年一月一一一年一月

编号：

单位名称：

金额单位：元

安全经费发票单据

序号规格（型号）数量单价金额备注

投入实施内容复印张数

合计

_______________建设项目

B4安全生产费用使用验收记录表

施工单位:

监理单位:

编号:

编号编号

安全

安全

设施名称

（图片资料或情形描述）使用位置（图片资料）使用位置

II期日期

记录人记录人

编号编号

安全安全

设施名称