急性白血病的护理查房个案介绍

急性白血病的护理查房病例介绍2床何少贞，女，62岁，因“确诊急性髓系白血病1月余，咳嗽伴发热2天”于2018-07-0409:05收入本区。现病史：患者1月余前因双下肢水肿，伴发热，间中咳嗽、咳痰，到我院就诊，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mgd1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化疗，化疗后骨髓抑制，予抗感染、成分输血等治疗，2018-06-25复查骨髓涂片示“AML-NR”，未继续化疗，患者及家属要求出院。2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，体温最高39.8℃，无胸闷、气喘，无呕吐、腹泻，无鼻衄及牙龈出血，无浓茶样尿及血尿，无黑便及血便，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“急性髓系白血病”收入我科。起病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。病例介绍既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，有输血史。个人史：原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。月经史：已绝经多年，绝经后无阴道异常流血、流液。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健，已育，家人体健。家族史：家族中无类似病者，否认家族遗传病史。病例介绍体格检查：入院体查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 BP:105/56mmHg，其它无特殊的，专科体查：中度贫血貌，皮肤、粘膜稍苍白、毛发色泽正常、舌体、甲床无苍白，无杵状指。全身皮肤未见瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔粘膜及鼻粘膜无出血，各关节无肿痛，眼结膜无出血，巩膜无黄染。皮肤、口腔、咽峡及肛门等部位无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。各浅表淋巴结无肿大，肝、脾无肿大，无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。双下肢中度水肿。病例介绍辅助检查：血常规：白细胞3.53*10^9/L，中性粒细胞绝对值0.69 *10^9/L，血红蛋白47.00g/L，血小板122*10^9/L，急诊生化：钠134.00mmol/L，钙1.99mmol/L，降钙素原0.33ng/ml，肝功能：总蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隐血试验：阳性(+)，肾功能、止凝血功能、术前四项、尿常规大致正常。胸部CT：1、“考虑双肺炎症，左下肺、右上肺病灶较密实”复查，与2018-06-19图像对比，右中肺、左下肺病灶较前吸收，右下肺病灶较前稍增多；余较前变化不大。2、主动脉及冠状动脉硬化。3、“心包、左侧胸腔少量积液”复查，与前片比较，上述积液已吸收。4、心脏稍增大。5、右侧乳腺区结节伴钙化，双侧腋窝淋巴结稍大，较前变化不大。病例介绍诊断：1.急性髓系白血病2.肺部感染治疗：1.完善三大常规、肝肾功能、骨髓穿刺等检查。2.予抗感染、营养、支持择期化疗。病例介绍患者入院后诉间中咳嗽、咳痰，无畏寒、发热。予2018/7/5行骨髓穿刺术。于2018/7/9行静脉化疗。化疗方案为：MA方案，具体剂量：米托蒽醌10mgd1-3,5mgd4+阿糖胞苷0.2gd1-7定义急性白血病：是骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，使正常造血受抑制。分类急性淋巴细胞白血病：L1、L2和L3型急性非淋巴细胞白血病：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、临床表现1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为：①约半数病人就诊时已有重度贫血；②呈正细胞正色素性贫血贫血返回1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特点为：①半数的病人以发热为早期表现；②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染发热感染（急白）返回1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍其特点为：①近40%患者以出血为早期表现；②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血③急早粒易并发DIC出血返回1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血返回急性白血病1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。淋巴结肿大颈部淋巴结（急白）与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛也可出现其他骨关节的疼痛胸骨压痛与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀皮肤真皮结节与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):

头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。二、辅助检查（一）、血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%~90%。2.正细胞贫血3.不同程度的血小板减少。二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象1.是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见Auer小体二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致三、处理要点（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理白细胞淤滞症血细胞分离机，单采清除过高的白细胞化疗药物和水化预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一有效抗生素使用三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L白细胞淤积时不宜立即输红细胞三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血浓缩血小板悬液，血小板＞20×109/L三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病多饮水或给予静脉补液碱化尿液和口服别嘌呤醇三、处理要点（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解治疗的起始阶段联合化疗，在较短时间内获得完全缓解方案：VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）DVLP：长春新碱＋柔红霉素＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗缓解后治疗目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射护理诊断1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。3、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。4、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。5、潜在并发症：化疗药物不良反应。护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁护理诊断3、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理3）向患者介绍治愈的典型病例4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人护理措施4、潜在并发症：化疗药物不良反应。1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢生活指导1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状用药指导遵医嘱使用升白细胞药物定期化疗并注意有无副作用的出现对症治疗（出血、感染、气促等）碱化尿液康复指导良好心态，配合治疗丰富营养，补充体能出血观察，及早预防感染观察，合理用药出现发热，做好处理注意卫生，保护隔离坚持服药，观察疗效有害物质，避免接触注意休息，避免劳累病情变化，及时就医

赠送以下课件

童年是快乐的，童年生活是美好的，人们往往留恋童年时光，今天，我们去体会一下萧红的童年生活吧！2祖父的园子第一课时第二课时萧红

（1911－1942）黑龙江省呼兰县人。现代著名女作家。“民国四大才女”之一，被誉为“20世纪30年代的文学洛神”。代表作《生死场》《呼兰河传》等。第一课时zhàhuǎngkěn蚱蜢晃明晃啃掉樱桃yīng蚌壳bànggēdūwō割掉嘟倭毛嘟瓜朗读课文扫清障碍我会认啰嗦luō逛街guàng拴着shuān晃花园里边明晃晃的，红的红，绿的绿，新鲜漂亮。多音字huǎng风一吹，湖里的水晃动起来。huàng拔我会写锄húmàzhàyīngbáxiāchǎngēchéngshuānpiáoguàng

chúwēng铲割承拴瓢逛瞎樱嗡蚱蚂蝴左右结构独体字生字归类蝴割嗡蚂蚱樱拔瞎铲承拴瓢逛半包围结构锄识字方法字谜识字：

口头答应啃字理识字：

甲骨文字形，上面像跪着的人，下面像两只手。合起来表示人被双手捧着或接着。看图识字：

蚌甲骨文金文小篆承拔bá巧记：“拨”掉一毛。注意与“拨”的区别。重难点字书写指导承chéng“了”中间是三横。承认对某种事实或意见、说法表示肯定、同意、认可。注意部首识字游戏花店蚂蚱明晃晃樱桃树倭瓜花蝴蝶拔草铲地承认拴住水瓢明晃晃：形容光亮闪烁。本文用来形容园子重阳光充足。金黄的稻田,从远处望去,明晃晃的,好一番美不胜收的景象。词语解释光芒四射：指向四面放射出强烈的光线。本文形容园子中的阳光强烈。高高挂起的太阳光芒四射,温暖人心。马虎，随随便便。马马虎虎随意任凭自己的意思。整体感知

默读课文，说一说：作者是从哪两个方面写“祖父的园子”的?园子里有什么“我”和祖父在园子里干什么祖父的园子读一读前三个自然段，说说祖父的园子里都有什么？（课后第一题）蜜蜂蜻蜓蝴蝶蚂蚱昆虫：样样都有色彩丰富蚂mà

zhà蚱蝴hú形声字，与昆虫有关胖乎乎圆滚滚湿漉漉红扑扑笑盈盈笑哈哈词语积累（ABB式词语）红的红绿的绿新鲜漂亮先冒烟先呼叫树：有活力叶子发光

祖父的园子真是漂亮又充满了生命力，“我”和祖父在园子里都做了什么？园子又有什么特别之处呢？下节课，我们一起来学习！课堂演练

一、用“√”给加点字选择正确的读音。

啃咬（kěnkěng）

河蚌（bàngfēng）

嘟囔（dū

dōu）

倭瓜（wěiwō）√√√√····二、从本课中找出两个和下面词语有共同特点的词语。呜呼仿佛冰冷蝴蝶蚂蚱三、选择“ABB”式词语填空，体会叠词的韵律美。

明晃晃胖乎乎圆滚滚毛嘟嘟蓝悠悠

天空（）的，又高又远，花园里边（）的，红的红，绿的绿，新鲜漂亮。（

）的狗尾草惹人喜爱，蜜蜂嗡嗡地飞着，满身绒毛，落到一朵花上，（），（），就像一个小毛球似的不动了。明晃晃胖乎乎圆滚滚毛嘟嘟蓝悠悠字词听写上节课我们学习了生字，了解了祖父的园子。这节课让我们继续和作者一起走进园子，仔细看看祖父的园子到底是什么样的。去感受作者在园子里的心情，体会作者对祖父的感情。第二课时樱桃树倭瓜花蚂蚱水瓢拔草铲地割掉瞎闹明晃晃读一读默读课文，说说“我”和祖父在园子里做了什么。（课后第1题）互动课堂祖父栽花，我就栽花；祖父拔草，我就拔草。祖父种小白菜的时候，我就跟在后边，用脚把那下了种的土窝一个一个地溜平……

祖父铲地，我也铲地……

我跑过去摘下来，吃黄瓜去了……于是丢下黄瓜又去追蜻蜓了……采一朵倭瓜花，捉一个绿蚂蚱……

祖父浇菜，我也过来浇，……而是拿着水瓢，拼尽了力气……祖父栽花、拔草……，我就跟着祖父干活；“我”还摘黄瓜、追蜻蜓，采倭瓜花，捉蚂蚱等。一抬头看见了一个黄瓜，它

的，还

着早上的露水，好诱人啊。我跑过去，小心的

开边上的叶子，轻轻用力一

，就摘下来了。咬一口，清甜可口，真是太好吃了！示例·摘黄瓜想象“我”玩耍的画面，将其中一个场景写具体。翠绿翠绿扒沾扯恰当的形容词和动词会使画面更加具体生动干活、任我玩闹、教我辨别狗尾草和谷穗跟着祖父干活、自己玩耍“我”看完“我”和祖父在园子里做的事之后，祖父和“我”分别给你留下了怎样的印象？天真、可爱祖父慈爱、宽容、有耐心课文中有很多句子都能体现出“我”的内心感受，请你找出来，和同学交流。（课后第2题）凡是在太阳下的，都是健康的、漂亮的。拍一拍手，仿佛大树都会发出声响；叫一两声，好像对面的土墙都会回答似的。（课后第2题）有生命力拟人1对园子的喜爱凡是在太阳底下的，都是健康的、漂亮的。拍一拍手，仿佛________________；叫一两声，好像________________。花朵都在点头小鸟都在应和你能试着说一说吗？

花开了，就像睡醒了似的。鸟飞了，就像在天上逛似的。虫叫了，就像在说话似的。拟人排比写活了2对园子的喜爱虫叫仿写请你用上“就像……就像……就像……”来写个句子吧!宇宙是奇妙的，太阳就像火球，散发着光辉，月亮就像小船，明亮皎洁，星星就像宝石，闪闪发光。倭瓜愿意爬上架就爬上架，愿意爬上房就爬上房。倭瓜自由自在3作者自由快乐，对园子充满喜爱黄瓜愿意开一朵花，就开一朵花，愿意结一个瓜，就结一个瓜。若都不愿意，就是一个瓜也不结，一朵花也不开，也没有人问它。（课后第2题）黄瓜自由自在拟人化描写4作者自由快乐，对园子充满喜爱

玉米愿意长多高就长多高，它若愿意长上天去，也没有人管。玉米自由自在5作者自由快乐，对园子充满喜爱

蝴蝶随意地飞，一会儿从墙头上飞来一对黄蝴蝶，一会儿又从墙头上飞走一只白蝴蝶。它们是从谁家来的，又要飞到谁家去？太阳也不知道。蝴蝶自由自在6作者自由快乐，对园子充满喜爱

作者表面上写倭瓜、黄瓜等动植物自由自在，实际是通过拟人化的描写，寄托了自己自由快乐的心情，这种将人的情感寄托在某一物上，通过拟人化的描述表现人的喜、怒、哀、乐的感情，就是寄情于物。你能用这种写法写个句子吗？注意要表达出自己的真情实感哦！小练笔晴朗的天空飘着快乐的白云，手舞足蹈的青草上滚动着顽皮的露珠，青蛙的鸣声里有着无尽的快乐，小鸟的歌唱是那样的婉转动听。通过对白云、青草、露珠等的描写，表达出了作者的快乐心情。读下面的“阅读链接”，说说你对课文有什么新的体会，再有感情地朗读课文。（课后第3题）

呼兰河这小城里边，以前住着我的祖父，现在埋着我的祖父。

我出生的时候，祖父已经六十多岁了，我长到四五岁，祖父就快七十了。我还没有长到二十岁，祖父就七八十岁了。祖父一过了八十，就死了。从前那后花园的主人，而今不见了。老主人死了，小主人逃荒去了。

那园里的蝴蝶，蚂蚱，蜻蜓，也许还是年年仍旧，也许现在完全荒凉了。小黄瓜，大倭瓜，也许还是年年地种着，也许现在根本没有了。那早晨的露珠是不是还落在花盆架上，那午间的太阳是不是还照着那大向日葵，那黄昏时候的红霞是不是还会一会工夫会变出一匹马来，一会工夫会变出一匹狗来，那么变着。

这一些不能想象了。

……以上我所写的并没有什么优美的故事，只因它们充满我幼年的记忆，忘却不了，难以忘却，就记在这里了。

——选自萧红《呼兰河传》，有改动祖父去世后，作者对园子景象的想象与猜测。作者对祖父的深切怀念之情，以及对童年生活的无比向往之情。主要内容新的体会伤感怀念、向往一起伴着音乐再来读一读课文吧！结构梳理祖父的园子园子里昆虫和榆树园子里

纪念童年思念祖父“我”在园子里新鲜漂亮跟着祖父自己游戏自由快乐太阳大、天空高花开、鸟飞光明自由课文通过回忆描写了小时候和祖父在园子

的情景。表达了作者对

以及对

。主题概括快乐、自由童年往事的无比怀念祖父的思念拓展延伸祖父蹲在地上拔草，我就给他戴花。祖父只知道我是在捉弄他的帽子，而不知道我到底是在干什么。我把他的草帽给他插了一