急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影对应关系

关于急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影对应关系背景心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术，同时也是最容易引起误诊的检查技术在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其它干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等）的影响，心电图变异很大冠状动脉造影与心电图相关对ACS病情严重程度和预后判断十分必要

第2页,共61页，2024年2月25日，星期天第3页,共61页，2024年2月25日，星期天第4页,共61页，2024年2月25日，星期天第5页,共61页，2024年2月25日，星期天s左前降支供用：左前间壁，前侧壁和前壁前间壁（V1-V3）但V1-V3抬高也有是下壁合并大面积右室梗死，此时会有下壁和右室梗死图形前侧壁：V5-V6抬或伴有1avl抬高（前降支的对角支或左回旋支的钝缘支）高侧壁：1avl抬或伴有V5-V6抬高(左回旋支的钝缘支)广泛前壁：V1-V6和1avl普遍抬高（左主干或左前降支近端）但当左主干为次全闭塞时表现1avl，V4-V6压低伴avRV1抬高第6页,共61页，2024年2月25日，星期天第7页,共61页，2024年2月25日，星期天一、ACS的心电图特点第8页,共61页，2024年2月25日，星期天1、不稳定型心绞痛常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，固定性狭窄超过50％～70％静息时心电图：多正常发作时心电图：ST段水平或下斜下降；有时仅表现为直立T波变为倒置；ST段水平下降同时伴有T波倒置，为严重缺血表现一过性异常Q波第9页,共61页，2024年2月25日，星期天2、变异型心绞痛由于冠脉痉挛引起不同程度和范围的心肌缺血而发生的心绞痛发作时ST段上升，严重时R波增高变宽，可出现心律失常，特别是室性心律失常，发作后ST段恢复正常冠脉痉挛严重程度不同，ST段改变不同，201Tl心肌灌注显像证实：ST段上升时——大片心肌灌注缺损ST段下降时——边缘模糊的灌注缺损第10页,共61页，2024年2月25日，星期天3、心肌梗死的心电图表现心肌缺血：相邻两个导联或更多导联有新的ST段抬高，在V1-2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv或无ST段抬高但有新的ST段压低和（或）T波对称性倒置≥0.1mv心肌坏死：V1-3导联任何Q波时限≥30ms；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF或V4-6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm；左（或右）束支传导阻滞中出现新的Q波心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）第11页,共61页，2024年2月25日，星期天二、冠状动脉造影与心电图的相关性急性心肌梗死患者中梗死相关动脉以前降支最常见（44%~56%），其次是右冠状动脉（27%~39%）和回旋支（17%）对5800例冠脉造影分析，冠脉狭窄患者3952例，冠脉病变7350处，前降支病变3544处（48.26%），右冠脉病变2204处（30.01%），回旋支病变1288处（17.54%）左主干病变308处（4.19%）、第12页,共61页，2024年2月25日，星期天1.前降支闭塞ST段抬高最常见于V2导联（敏感性91%~99%），其它导联按照出现的频率由高到低排列依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6，V2和V3导联ST段抬高幅度最为显著我们的研究显示，287例LAD病变的AMI患者中，ST段抬高频率依次：V2

（50.5%）、V3

（48.6%）、V4

（44.5%）、V1

（40.5%）、V5

（23.6%）、V6

（13.6）、aVL（11.4%）、Ⅰ（10.9%）第13页,共61页，2024年2月25日，星期天1.1前降支近段闭塞4种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30%，特异性84%）V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）前壁心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段同时压低≥1mm（敏感性77%，特异性78%）第14页,共61页，2024年2月25日，星期天1.2前降支远端闭塞通常表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（≤3.2mm）V4~V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见（右侧室间隔激动传导系统缺血所致）前壁MI不伴下壁导联ST段压低——LADd闭塞若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度也小于pLAD闭塞（Ⅲ导联上分别压低0.9mm和1.9mm）

第15页,共61页，2024年2月25日，星期天1.3V1导联ST段抬高与第一间隔支闭塞V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患者还受右冠状动脉圆锥支保护AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护V1~V4导联ST段抬高患者中7%是右冠状动脉闭塞所致第16页,共61页，2024年2月25日，星期天1.4第一对角支闭塞Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血AMI时，Ⅰ和aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管D1闭塞时独特心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有Ⅲ和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管多是第一钝缘支第17页,共61页，2024年2月25日，星期天2.右冠状动脉闭塞下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占80％～90％，其余为回旋支闭塞高度提示右冠脉闭塞：Ⅲ导联ST段抬高幅度超过Ⅱ导联aVL导联ST段压低幅度超过Ⅰ导联V1、V2导联不出现ST段压低——排除回旋支闭塞（预测值>90％）V7-9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，可能LCX闭塞第18页,共61页，2024年2月25日，星期天V3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）V3/Ⅲ比值<0.5——pRCA闭塞（敏感性91％，特异性91%）0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA闭塞（敏感性84％，特异性93%）V3/Ⅲ比值>1.2——LCX闭塞（敏感性84％，特异性95%）第19页,共61页，2024年2月25日，星期天右冠状动脉近段闭塞下壁心肌梗死胸痛发作10小时内EKG记录到V4R导联ST段抬高（敏感性100％，特异性87%)V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞右冠状动脉远段闭塞下壁MI伴V1~V3导联ST段压低第20页,共61页，2024年2月25日，星期天3.回旋支闭塞回旋支解剖变异很大，而且仅支配较小的心室面积，回旋支闭塞时仅有不足半数患者标准12导联心电图表现ST段抬高，最常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联1/3表现单纯ST段压低，V1和V2导联ST段压低较敏感另外1/3患者12导联心电图无任何变化第21页,共61页，2024年2月25日，星期天三、特殊的急性心肌梗死心电图表现第22页,共61页，2024年2月25日，星期天1.前壁合并下壁心肌梗死往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致当Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞第23页,共61页，2024年2月25日，星期天2.左主干病变aVR导联ST段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ和V4~V6

导联ST段压低（阳性预测值62％，阴性预测值78％）所有ST段改变振幅之和≥18mm（敏感性90％）第24页,共61页，2024年2月25日，星期天3.右室梗死心前区导联ST段抬高≥1mm，V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1~V4导联，但ST段抬高幅度由V1~V4逐渐下降右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54％下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93％）单纯右室梗死少见，主要发生在右室肥厚患者第25页,共61页，2024年2月25日，星期天四、ST段压低的意义许多急性心肌梗死患者心电图表现为“对应性”ST段压低机制：透壁心肌梗死的电活动在心室相反方向的镜像反映也可能是心内膜下心肌缺血或梗死第26页,共61页，2024年2月25日，星期天1.ST段压低伴ST段抬高胸痛患者中，任何导联（aVR除外）ST段压低≥4mm，诊断AMI特异性97％，敏感性20％前壁MI伴下壁导联ST段压低通常是镜像改变下壁MI伴前壁导联ST段压低：局限于V1~V3导联ST段压低，不伴室间隔或前壁运动障碍（镜像改变）V1~V3或Ⅰ和aVL导联ST段压低（LCX闭塞）第27页,共61页，2024年2月25日，星期天下壁MI时除V1~V3导联ST段压低，同时V4~V6导联ST段压低：伴有LCX或LAD病变最大ST段压低出现在V4~V6导联者室间隔运动不协调：前侧壁或室间隔心内膜下心肌梗死第28页,共61页，2024年2月25日，星期天2.单纯ST段压低单纯ST段（J点后0.08s）压低≥1mm，诊断AMI特异性96.5％最大ST段压低出现在V2~V3导联：LCX闭塞（特异性96％，敏感性70％）胸前导联弥漫性ST段压低，且V4~V6导联压低最显著者：LAD次全闭塞，特别是伴T波直立者弥漫性ST段压低：左主干或三支病变V4~V6ST段压低伴T波倒置：LCX闭塞导致正后壁心肌梗死的亚急性期或心肌耗氧量增加第29页,共61页，2024年2月25日，星期天3.aVR导联ST段改变的临床意义aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部镜像改变：左室侧壁导联（Ⅰ、aVL、V5和V6）心肌缺血或梗死时，aVR导联出现镜像ST段改变室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段病变和三支病变非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）第30页,共61页，2024年2月25日，星期天五、急性心肌梗死心电图与冠状动脉病变关系（病例回顾）第31页,共61页，2024年2月25日，星期天1、前降支近端闭塞与心电图改变第32页,共61页，2024年2月25日，星期天病例1第33页,共61页，2024年2月25日，星期天入院即刻第34页,共61页，2024年2月25日，星期天再次发作胸痛第35页,共61页，2024年2月25日，星期天介入治疗前介入治疗后病例2第36页,共61页，2024年2月25日，星期天第37页,共61页，2024年2月25日，星期天2、前降支中段闭塞与心电图改变第38页,共61页，2024年2月25日，星期天病例1第39页,共61页，2024年2月25日，星期天第40页,共61页，2024年2月25日，星期天3、前降支远端闭塞与心电图改变第41页,共61页，2024年2月25日，星期天第42页,共61页，2024年2月25日，星期天急诊心电图第43页,共61页，2024年2月25日，星期天介入治疗后心电图第44页,共61页，2024年2月25日，星期天4、对角支闭塞与心电图改变第45页,共61页，2024年2月25日，星期天第46页,共61页，2024年2月2