医院感染管理处置作业流程图

多重耐药菌监测、汇报、处理步骤实施部门感染管理科步骤编号:1单元临床科室检验科临床科室感染管理科节点ABCDABCDEFGHIJH细菌阳性多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)细菌阳性多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)检验科出具检验汇报单并标注细菌培养细菌阴性检验科微生物室非多重耐药菌检验科出具检验汇报单并标注细菌培养细菌阴性检验科微生物室非多重耐药菌解除隔离方法病人标本复查3次阴性实施接触隔离方法临床科室一般病人诊治解除隔离方法病人标本复查3次阴性实施接触隔离方法临床科室一般病人诊治感染管理科指导、监督、检验填写多重耐药菌监测汇报、处理表感染管理科指导、监督、检验填写多重耐药菌监测汇报、处理表外科手术部位感染监测标准操作步骤实施部门感染管理科步骤编号:2单元外科科室节点AABCDEFG目标监测人群接收以下手术住院患者：开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术开腹结肠切除术、乙状结肠切除术单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术全髋关节置换术采样指征随访填写切口调查数据表手术后发烧，T≥38℃、切口局部肿胀、发红、发烧、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后二十四小时后仍用抗生素、医生诊疗切口感染住院期间无感染症状术后随访30天（有移植物手术随访1年）随访结果到医院就诊标本采样做涂片和培养怀疑感染无切口感染培养病菌＋涂片白细胞＋培养病菌－涂片白细胞＋培养病菌＋目标监测人群接收以下手术住院患者：开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术开腹结肠切除术、乙状结肠切除术单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术全髋关节置换术采样指征随访填写切口调查数据表手术后发烧，T≥38℃、切口局部肿胀、发红、发烧、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后二十四小时后仍用抗生素、医生诊疗切口感染住院期间无感染症状术后随访30天（有移植物手术随访1年）随访结果到医院就诊标本采样做涂片和培养怀疑感染无切口感染培养病菌＋涂片白细胞＋培养病菌－涂片白细胞＋培养病菌＋涂片白细胞－培养病菌－涂片白细胞－确定感染做好统计感染管理科专职人员天天到目标监测病房搜集登记切口调查数据表，和科室负责监测工作医护人员进行交流，并亲密观察和感染相关原因：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流目标监测科室负责护士帮助感染管理科人员进行数据登记数据整理和分析天天由感控人员对数据进行整理，查对并录入汇总表每个月小结，并把分析结果和目标监测科室主任和责任人进行沟通，发觉问题，立即改善每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，依据手术代码通知部分医生中心静脉导管相关血液感染（CR－BSI）监测标准操作步骤实施部门感染管理科步骤编号:3单元临床科室检验科感染管理科节点ABCABCDEFGH住进ICU有中心静脉插管患者阳性：涂片，镜检汇报，提供最终药敏判定汇报病程统计，护理统计阴性：汇报临床医师依据微生物学监测结果判定是否为CR-BSI送化验室，室温放置不超出12h拔除导管2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根1、手清洁：无显著污染使用3M速干手消毒液2、血培养瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）3、抽血部位皮肤消毒：碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶10ml保留导管外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份医师首先判定导管是否仍有保留必需性。按导管保留是否分别采取不一样送检方法管床护士每4h观察穿刺部位，若发觉以上疑似情情况在患者寒颤或发烧时采血通知医院感染监控专职人员和主管医生，提醒医生填写申请单，ICU护士填写ICU患者日志1、住进ICU超出48h，转出ICU48h内2、住进ICU有中心静脉插管患者阳性：涂片，镜检汇报，提供最终药敏判定汇报病程统计，护理统计阴性：汇报临床医师依据微生物学监测结果判定是否为CR-BSI送化验室，室温放置不超出12h拔除导管2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根1、手清洁：无显著污染使用3M速干手消毒液2、血培养瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）3、抽血部位皮肤消毒：碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶10ml保留导管外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份医师首先判定导管是否仍有保留必需性。按导管保留是否分别采取不一样送检方法管床护士每4h观察穿刺部位，若发觉以上疑似情情况在患者寒颤或发烧时采血通知医院感染监控专职人员和主管医生，提醒医生填写申请单，ICU护士填写ICU患者日志1、住进ICU超出48h，转出ICU48h内2、发烧，体温≥38℃，寒颤或低血压，<1岁患者体温<37℃3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑4、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化原因）1、天天由医院感染监控专职人员统计数据并对数据进行整理2、1、天天由医院感染监控专职人员统计数据并对数据进行整理2、统计中心静脉导管使用率及其相关血液感染率，并和科室进行交流，给合理提议试验室提供培养结果医院感染监控专职人员天天安排时间到ICU搜集数据，同时观察和感染相关原因医院感染监控专职人员天天安排时间到ICU搜集数据，同时观察和感染相关原因医疗器械分类、清洗质控步骤实施部门感染管理科步骤编号:4单元消毒供给室节点AABCDENN操作者准备：洗手，穿清洁工作服评定：器械漂洗达成质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：根据质量要求进行器械清洗质量检验干燥Y操作者准备：穿防护衣，戴手套、必需时戴面罩评定：清洗质量达成要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动软水或纯化水、蒸馏水冲洗洁净评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁漂洗Y清洗N操作者准备：穿防护衣，戴手套、必需时戴面罩选择正确辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确刷洗方法、适宜毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染种类去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达成质量要求YN操作者准备：穿防护衣，戴手套、必需时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择正确浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开全部关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达成预期要求NN操作者准备：洗手，穿清洁工作服评定：器械漂洗达成质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：根据质量要求进行器械清洗质量检验干燥Y操作者准备：穿防护衣，戴手套、必需时戴面罩评定：清洗质量达成要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动软水或纯化水、蒸馏水冲洗洁净评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁漂洗Y清洗N操作者准备：穿防护衣，戴手套、必需时戴面罩选择正确辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确刷洗方法、适宜毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染种类去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达成质量要求YN操作者准备：穿防护衣，戴手套、必需时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择正确浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开全部关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达成预期要求Y浸泡N分类操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评定污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（通常污染、确诊感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置适宜容器：通常器械、锐器、珍贵精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域立即清洁消毒、干燥外来手术器械审批步骤实施部门感染管理科步骤编号:5单元科室感染管理科医务科药械消毒供给中心财务科手术室节点ABCDEFGABCD科室登记外来手术器械基础信息厂家持外来手术器械到我院科室登记外来手术器械基础信息厂家持外来手术器械到我院感染管理科审批感染管理科审批医务科医务科审批药械科审批药械科审批合格不合格划价后，由供给商持收费凭据合格消毒供给中心工作人员持灭菌好外来手术器械交付手术室重新清洗、消毒、灭菌发合格不合格划价后，由供给商持收费凭据合格消毒供给中心工作人员持灭菌好外来手术器械交付手术室重新清洗、消毒、灭菌发票交还对外来手术器械清洗、消毒、灭菌消毒供给中心不能按时完成财务不能按时完成财务科收费通通知手术部暂停手术呼吸机相关性肺炎监测标准操作步骤VAPSurveillanceSOP实施部门感染管理科步骤编号单元临床科室检验科节点AB使用呼吸机>48hICU患者和转出ICU<48h患者使用呼吸机>48hICU患者和转出ICU<48h患者ABCD1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高2、深吸气后用力咳出1-2口痰于无菌痰杯中，痰量极少可用45℃10％氯化钠液雾化吸入导痰；3、如器官切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。1、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出细菌结果较为可靠2、痰液和血液或胸水中分离相同病原体，有诊疗意义3、痰中病原菌不少于机会致病菌，临床医生依据微生物学监测结果、放射结果及临床表现判定是否为VAP1、天天由感控人员对数据进行整理，查对并录入汇总表2、每个月小结，找出不足，立即更正3、每3个月得出VAP率，并召开座谈会和科室进行交流，给合理提议1、感染科专职人员天天到ICU搜集登记VAP病人统计表和日常统计表，观察和感染相关原因2、ICU经过培训责任护士帮助感管科人员进行数据登记否通知感控护士和主管医生提醒医生填写1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高2、深吸气后用力咳出1-2口痰于无菌痰杯中，痰量极少可用45℃10％氯化钠液雾化吸入导痰；3、如器官切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。1、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出细菌结果较为可靠2、痰液和血液或胸水中分离相同病原体，有诊疗意义3、痰中病原菌不少于机会致病菌，临床医生依据微生物学监测结果、放射结果及临床表现判定是否为VAP1、天天由感控人员对数据进行整理，查对并录入汇总表2、每个月小结，找出不足，立即更正3、每3个月得出VAP率，并召开座谈会和科室进行交流，给合理提议1、感染科专职人员天天到ICU搜集登记VAP病人统计表和日常统计表，观察和感染相关原因2、ICU经过培训责任护士帮助感管科人员进行数据登记否通知感控护士和主管医生提醒医生填写“痰培养申请单”，填写VAP病人统计单应该连续采集3-4次，采集间隔时间>24h标本2h内立即送检避免培养菌浓度下降或死亡，不能立即送检者暂存4℃冰箱，但不得超出24h责任护士每4h观察生命体征，若发觉以上疑似情况使用呼吸机超出48h患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽。咳痰显著加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者：1、发烧；2白细胞总数及嗜中性粒细胞百分比增高；3、痰呈脓性；4、肺部罗音或和入院时比，有显著恶化；5、X线显示肺部有炎症性病变或和入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等标本采集方法是标本合格，进行培养口咽部污染，退回重留试验室痰涂片结果：鳞状上皮细胞<10个/LF，WBC>25个/LF试验室数据分析和质量控制是标本合格，进行培养口咽部污染，退回重留试验室痰涂片结果：鳞状上皮细胞<10个/LF，WBC>25个/LF试验室数据分析和质量控制导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作步骤实施部门感染管理科步骤编号单元临床科室感染管理科节点ABABCDE统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并立即和临床沟通，给合理提议。假如判定为泌尿道感染：1、病程统计，依据药敏结果用药。2、汇报医院感染监控专职人员。依据临床症状、体征和试验室汇报判定是否为泌尿道感染。尿培养采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10-15ml。2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。临床医生填写检验申请单，包含尿常规检验，尿培养，尿涂片检验；ICU护士填写ICU患者日志1、住进ICU超出48h，转出ICU48h内。2、感染前7d内留置了导尿管。假如判定为泌尿道感染：1、病程统计，依据药敏结果用药。2、汇报医院感染监控专职人员。依据临床症状、体征和试验室汇报判定是否为泌尿道感染。尿培养采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10-15ml。2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。临床医生填写检验申请单，包含尿常规检验，尿培养，尿涂片检验；ICU护士填写ICU患者日志1、住进ICU超出48h，转出ICU48h内。2、感染前7d内留置了导尿管。3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发烧，体温≥38℃，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。4、留置导尿管无泌尿道感染症状和体征。住进ICU留有导尿管患者统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并立即和临床沟通，给合理提议。医院感染监控专职人员每七天到ICU搜集数据，同时观察和感染相关原因。统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并立即和临床沟通，给合理提议。医院感染监控专职人员每七天到ICU搜集数据，同时观察和感染相关原因。医院感染病例监测处理步骤实施部门感染管理科步骤编号单元感染管理科节点AABCDEFGHIJ1、按传染病相关要求处理2、做好消毒隔离工作反馈临床科室汇报医院领导追踪科室对提出方法及方案实施情况专职人员搜集资料属传染病类按医院感染突发事件应急预案处理1、相关教授会诊并会同感染管理科共同实施病原学调查、查找感染源、切断感染路径并指导实施。2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设置隔离标识、注意个人防护及做好对应消毒工作。特殊耐药菌常规敏感菌感染（非传染病）医院感染暴发流行按医院感染暴发流行应急预案处理散发病例突发公共卫生事件确诊医院感染病历。疑似病例资料统计非医院感染追踪临床科室对症处理填写医院感染病例记录表各病区查阅每日体温表查阅多种药品诊疗单查阅检验汇报阳性病历查阅医护交班本查阅病历和病房医护人员沟通，了解病人和感染相关资料实际观察病人（尤其是切开）感染病人病房或病案室提供病人动态月报表来自各科感染报表卡查阅每日微生物阳性结果其它路径取得感染汇报1、按传染病相关要求处理2、做好消毒隔离工作反馈临床科室汇报医院领导追踪科室对提出方法及方案实施情况专职人员搜集资料属传染病类按医院感染突发事件应急预案处理1、相关教授会诊并会同感染管理科共同实施病原学调查、查找感染源、切断感染路径并指导实施。2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设置隔离标识、注意个人防护及做好对应消毒工作。特殊耐药菌常规敏感菌感染（非传染病）医院感染暴发流行按医院感染暴发流行应急预案处理散发病例突发公共卫生事件确诊医院感染病历。疑似病例资料统计非医院感染追踪临床科室对症处理填写医院感染病例记录表各病区查阅每日体温表查阅多种药品诊疗单查阅检验汇报阳性病历查阅医护交班本查阅病历和病房医护人员沟通，了解病人和感染相关资料实际观察病人（尤其是切开）感染病人病房或病案室提供病人动态月报表来自各科感染报表卡查阅每日微生物阳性结果其它路径取得感染汇报做好统计随访结果手术部位感染监测规范及操作步骤做好统计随访结果目标监测人群-接收以下手术住院患者：目标监测人群-接收以下手术住院患者：1.胆囊切除或和胆管手术2.结肠、直肠切除术3.阑尾切除术4.疝手术5.乳房切除术6.剖宫产等7.子宫切除术附件切除术8.全髋置换术登记线索：交班本、手术统计、登记线索：交班本、手术统计、医嘱单、麻醉单住院期间无感染症状住院期间无感染症状）术后随访30天（有植入物者术后随访30天（有植入物者手术随访1年）标本采样（涂片、培养标本采样（涂片、培养）找到病原菌未找到病原菌找到病原菌未找到病原菌怀疑感染无切口感染怀疑感染无切口感染涂片白细胞-试验室诊疗涂片白细胞+试验室诊疗到医院就诊阴性到医院就诊通知医院感染监控专职人员通知医院感染监控专职人员阳性a．医院感染监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房搜集登记数据，和科室负责监测工作医护人员进行交流，并亲密观察和感染相关原因：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药品、切口引流。a．医院感染监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房搜集登记数据，和科室负责监测工作医护人员进行交流，并亲密观察和感染相关原因：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药品、切口引流。b．目标监测科室负责护士帮助提供手术患者情况、手术数据登记、患者入出院宣传教育。c.患者入院时登记出院后联络方法，手术后填写记录表时查对电话号码并通知出院后注意事项，手术后一月左右电话问询切口愈合情况。d.随时干预监测中存在问题，对出院病历资料进行完善。呼吸机相关肺炎监测步骤1、住ICU超出48小时，转出ICU48h小时内2、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音1、住ICU超出48小时，转出ICU48h小时内2、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音3、有全身感染症状，如体温上升，白细胞上升或下降住进ICU使用了呼吸机患者临床医师填写相关检验和检验申请，如痰培养、胸部X线检验、血常规或血培养，并做好病程统计。ICU护士填写ICU患者日志临床医师填写相关检验和检验申请，如痰培养、胸部X线检验、血常规或血培养，并做好病程统计。ICU护士填写ICU患者日志痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰方法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是根据吸痰法无菌抽吸痰液送检痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰方法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是根据吸痰法无菌抽吸痰液送检临床医师依据患者症状、体征、试验室汇报及胸部X线检验结果判定是否为呼吸机相关肺炎（VAP）临床医师依据患者症状、体征、试验室汇报及胸部X线检验结果判定是否为呼吸机相关肺炎（VAP）假如是VAP，依据微生物学监测结果选择用抗菌药品，并通知医院感染监控专职人员，做好病程统计假如是VAP，依据微生物学监测结果选择用抗菌药品，并通知医院感染监控专职人员，做好病程统计1～2位医院感染监控专职人员每七天2～3次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因1～2位医院感染监控专职人员每七天2～3次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足立即更正，并召开座谈会和科室进行交流，给合理提议每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足立即更正，并召开座谈会和科室进行交流，给合理提议医院院内感染爆发处理步骤临床科室在病区短时间内发觉多个症状相同病原菌感染病例现象（3例以上）临床科室发觉感染病例临床科室在病区短时间内发觉多个症状相同病原菌感染病例现象（3例以上）临床科室发觉感染病例汇报感染管理科汇报院领导和相关上级部门发生以下情形时逐层上报：·5例以上医院感染爆发·因为医院感染爆发直接造成患者死亡·因为医院感染爆发造成3人以上人身损害后果对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染通常水平，则证实有流行或爆发院感科核实流行或爆发汇报感染管理科汇报院领导和相关上级部门发生以下情形时逐层上报：·5例以上医院感染爆发·因为医院感染爆发直接造成患者死亡·因为医院感染爆发造成3人以上人身损害后果对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染通常水平，则证实有流行或爆发院感科核实流行或爆发发生以下情形时应该根据《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求进行汇报·发生以下情形时应该根据《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求进行汇报·10例以上医院感染爆发事件·发生特殊病原体或新发病原体医院感染·可能造成重大公共影响或严重后果医院感染同时查找感染源对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检验同时查找感染源对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检验隔离病人隔离病人对感染病人周围人群进行具体流行病学调查对感染病人周围人群进行具体流行病学调查对病例科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发原因，推测可能传染源、感染路径或感染原因，结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合作出判定查找引发感染源原因对病例科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发原因，推测可能传染源、感染路径或感染原因，结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合作出判定查找引发感染源原因包含对病人进行合适诊疗，进行正确消毒无菌处理，隔离病人，停止接收新病人，医护人员本身防护，免疫接种或投药等包含对病人进行合适诊疗，进行正确消毒无菌处理，隔离病人，停止接收新病人，医护人员本身防护，免疫接种或投药等制订控制方法制订控制方法分析调查资料分析调查资料写出调查汇报，总结经验，制订防范方法写出调查汇报，总结经验，制订防范方法 导尿管相关泌尿道感染监测步骤住进ICU有导尿管插管者住进ICU有导尿管插管者住ICU超出48小时，转出ICU48小时内住ICU超出48小时，转出ICU48小时内感染前七天内留置了导尿管出现了泌尿道感染体征和症状，如发烧，体温≥38℃，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征留置导尿管无泌尿道感染症状和体征1、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳浓痰、痰多、肺部听诊有罗音3、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑4、沿导管皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化原因）临床医师填写检验检验申请单，包含尿常规检验，尿培养、尿涂片检验。ICU护士填写ICU患者日志临床医师填写检验检验申请单，包含尿常规检验，尿培养、尿涂片检验。ICU护士填写ICU患者日志尿培养采集方法：尿培养采集方法：中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴、撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10～15ml留置导尿患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检依据患者症状依据患者症状、体征、试验室汇报判定是否为泌尿道感染（CA-UTI)假如判定为泌尿道感染，做好病程统计，并汇报医院感染监控专职人员，依据药敏结果选择用抗菌药品假如判定为泌尿道感染，做好病程统计，并汇报医院感染监控专职人员，依据药敏结果选择用抗菌药品依据微生物学监测结果选择用抗菌药品医院感染监控专职人员每七天2～3次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因医院感染监控专职人员每七天2～3次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，立即更正，并将监测结果反馈给ICU，定时或不定时召开座谈会，和科室进行交流，给合理提议每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，立即更正，并将监测结果反馈给ICU，定时或不定时召开座谈会，和科室进行交流，给合理提议新生儿病房医院感染监测步骤全部住在新生儿全部住在新生儿病房（含NICU）新生儿和转出新生儿病房（含NICU）<48小时新生儿，指定人员填写新生儿或NICU新生儿日志是否存在感染征象，尤其是呼吸机相关感染和脐/中心静脉插管相关感染。管床护士每4小时观察，若发觉以上疑似情况是否存在感染征象，尤其是呼吸机相关感染和脐/中心静脉插管相关感染。管床护士每4小时观察，若发觉以上疑似情况通知医院感染监控专职人员通知医院感染监控专职人员和主管医师，提醒医师填写培养申请单，医师首先判定是否仍有保留必需性。按导管保留是否分别采取不一样采集方法送检试验室，室内放置不得超出12h，试验室提供结果经培训过医院感染监控专职人员天天固定时间搜集登记高危新生儿数据，同时观察和感染相关原因，依据病程统计、护理统计和培养结果判定是否医院感染经培训过医院感染监控专职人员天天固定时间搜集登记高危新生儿数据，同时观察和感染相关原因，依据病程统计、护理统计和培养结果判定是否医院感染天天由感染监控专职人员统计数据并对数据进行整理天天由感染监控专职人员统计数据并对数据进行整理每3个月做小结，得出相关感染率，找出不足，立即更正定时召开座谈会和科室进行交流，给合理提议医疗废弃物处理步骤目标规范医疗废弃物处理，将操作搜集运输处理及处理废弃物危险减至最小，将其对环境有害作用减至最小，预防医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。废弃物定义和分类化学废物：全部易爆易燃、有毒、腐蚀性或刺激性物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健和其它相关活动中产生含有直接或间接感染性、毒性和其它危害性废物。（见附录1）①感染性废物：含有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送试验室做化验标本；科研和试验室产生、储藏培养物/皿；废弃血液；被血液/体液污染物品。②病理性废物：医疗或病理试验室产生人体、动物或组织标本。③损伤性废物：关键包含注射针、刀片和破碎玻璃器皿等。④药品性废物：过期、淘汰、变质或被污染废弃药品。放射性废物：对人体健康和环境存在危害程度化学药品和放射源光线。生活废物：除化学、医疗和放射性废物外其它废物。关键职责各废弃物产生部门责任人负责职员培训、监督、指导。废弃物产生部门职员负责废弃物分类、包装及前期处理。后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外全部医院废物院内搜集、运输、贮存、处理。放射科负责放射性废物处理和安全监测。设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理步骤监督管理。废弃物处理标准根据危险性最大优先处理标准分类处理不一样种类废物。危险性从大到小排列以下：①放射性废物②化学废物③医疗废物：包含生物毒性废物和锐性废物④生活废物多种废弃物须分开放置在适宜容器内：①全部废弃样本、其它生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用有生物危害标识用于处理危险废弃物容器内。生物废弃物容器充满量不能超出容器设计容量。②损伤性废物应直接弃置于耐扎容器内，利器盒装入黄色垃圾袋密封丢弃。全部弃置试验室废弃物（包含感染性废弃物）在从试验室取走之前应使其达成生物学安全，经过消毒达成生物学安全后，装入黄色垃圾袋，粘贴生物危害标识，置于合适密封、有盖且防漏容器中储存，并按指定路线运输至医院废弃物搜集处。试验区域内全部医疗废弃物均使用黄色塑料袋包装，一般废物袋为黑色。袋子套在垃圾桶内（垃圾桶有盖且防漏），袋子内废弃物达成2/3容积后，用封口胶封紧袋口后，方可取出。如袋子有泄漏，应再套一个或多个袋子，确保无废弃物漏出。各部门垃圾清空后，由本部门工人负责每日用1:100施康对垃圾桶进行擦洗或清洗。物业清洁部主管负责对垃圾分类处理及垃圾储存、转运、登记，并做好自查。全部交接由经办人署名，资料最少保留3年，医院感染管理科定时进行督查。废弃物处理步骤放射性废物处理①短半衰期固体放射性废物分类放置于专用铅屏蔽箱内，采取放置法处理，空容器定时厂家回收。②短半衰期放射性废液采取稀释法及放置法处理，有专用储水衰变池。③注射或服用放射性药品病人使用专用卫生间，下水系统通储水衰变池。④其它放射性废物搜集在大小适宜并加盖密封容器中。化学废物处理（具体方法参见《危险化学品管理制度》）。感染性、损伤性、病理性废物处理①搜集在大小适宜、内衬有黄色袋子，并加盖容器中；②容器内废物存放以不影响盖子密闭性为宜；③存放在安全地方，无关人员未经许可不得进入；④对于病理废物如人体、动物或组织标本，则应焚烧；⑤胎盘娩出后立即放入有盖防漏容器中，应病人或家眷请求，在确定产妇乙肝三系阴性，家眷在病历上署名后，可给她们。不然，应焚烧。⑥病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，首先应就地进行高压灭菌处理，然后按感染性废物搜集处理。⑦未被污染除去针头针筒、输液器应分别放入套有黄色垃圾袋黄色转运箱中。⑧口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、棉签等按医疗废物处理。医疗废液处理产生污水、传染病病人或疑似传染病病人排泄物，应该根据国家要求严格消毒，达成国家要求排放标准后，方可排入污水处理系统。损伤性废物处理①废弃后注射器针头和输液器针头等利器、被血液和体液污染注射器和输血器等必需用专门指定锐器容器搜集，由清洁部专员进行统一调换。②容器必需随时盖上，防刺破，防漏；③任何锐器容器送处理时必需封闭；④当容器盛满3/4时，必需由清洁部或专门指定人员更换。⑤连同锐器盒一起焚烧处理。生活垃圾处理①各部门生活垃圾统一放置在内衬有黑色塑料袋容器中，由物业清洁部门定时清空。②玻璃类生活垃圾出于安全考虑必需分开搜集。③清洁部运输时，应连同运输袋一起或直接将垃圾倒入专用运输车中运输，尽可能避免垃圾中锐器割裂或刺伤。废弃物运输步骤各楼层诊室、病房、科研试验室将产生医疗废物装入医疗废物专用黄色垃圾袋，并将垃圾袋放在污物室医疗废物垃圾桶内。医疗废物搜集员每日对诊室、病房、科研试验室产生废弃物搜集两次。先将垃圾袋口扎紧、称重，袋口张贴标签，标签应包含以下内容：（1）日期/时间；（2）起源；（3）重量。化学危险品包装及标签方法参见《危险化学品管理制度》。搜集员将废弃物装入专用封闭式垃圾运输车，按指定路线搜集并运输至医院医疗废物搜集站。运输过程需封闭（袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣），不要让污染物处于无人照看情况，在电梯内不要和食品、药品或人员同行。将医疗废物整齐地堆放在搜集站内，而且将各科室搜集废物垃圾登记至《废物统计单》，双方交接、签字确定。天天搜集任务完成后，用mg/L有效氯消毒液对搜集车进行擦拭消毒。废弃物外溢应急处理步骤一旦发生医疗/化学废物流失、泄露、扩散和意外事故（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药品性废物、化学性废物），造成环境污染，立即向后勤保障部、院感科、保卫处和主管院长汇报。确定流失、泄漏、扩散医疗废物类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。组织相关人员立即对发生医疗废物泄漏、扩散现场进行处理；必需时请专业企业帮助处理。采取合适安全处理方法，对泄漏物及受污染区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必需时封锁污染区域，以防扩大污染；对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染全部使用过工具也应该进行消毒。立即追堵医疗废物流失渠道。如发生放射性废物泄漏，立即汇报市疾病控制中心和环卫局，帮助进行调查和处理。寻求医疗废物流失原因、步骤、类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。立即整改，并采取有效防范方法。对相关人员作对应责任评定，并进行严格培训，规范操作，注意步骤质量，杜绝该类事件发生。8、废弃物暂存地管理远离医疗区、食品加工区、人员活动区单独库房，医疗废物贮存时间不得超出2天。库房必需有防鼠、防蝇、防蟑螂等安全方法。医疗废物必需装入专用转运箱方可入库，入库时应查对转运箱数，并登记。出库时必需查对回收人员胸牌、车辆等，并索取盖有回收企业公章回收清单，并保留以备核查。库内严禁堆放杂物，每日清扫，保持库内外卫生。暂存地应粘贴医疗废物标志。转运箱必需叠放整齐，最高堆放不得超出5箱，严禁转运箱倒置。设有显著医疗废物警示标识和“严禁吸烟、饮食”警示标识。9、职员防护处理医疗/化学废弃物人员需遵守医疗废物管理规章制度，熟悉本岗位职责。定时进行健康检验。相关人员在接触、处理、运输医疗/化学废弃物时，必需穿戴防护用具，如口罩、橡胶手套，必需时戴帽子、防护眼罩。工作结束后应该立即按要求对污染防护用具进行消毒和清洗。防护用具破损时，必需立即给予更换。医院感染管理科提供相关医疗废物处理方面信息，并对职员进行相关法律、专业技术、安全防护和紧急处理等知识培训。医务人员锐器伤处理标准控制步骤锐器伤对医务人员健康潜在威胁不可忽略。由锐器伤所造成职业暴露而引发血源感染危险日趋严重，有汇报锐器伤已经成为医务人员发生血源性感染最关键传输路径。现制订我院医务人员锐器伤处理标准操作规程，望遵照实施。锐器伤概念：由医疗锐器如注射器针头、缝针、多种穿刺针、手术刀、剪刀等造成皮肤损伤。一、伤口紧急处理：1.立即挤出伤口部位血。2.用流动水冲洗。3.安尔碘或酒精或碘酒消毒伤口。二、汇报：1.汇报部门责任人（医生向科主任汇报、护士或工勤人员向护士长汇报）。2.登记锐器伤表格，并请部门责任人签字后送交感染管理科。3.感染管理科和医务科、护理部共同评定刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在4h内完成评定和处理三、随访：1.首先确定病人是否含有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检验。依据具体情况提供对应无偿化验单、疫苗（乙肝疫苗）、药品（防艾药品由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、双汰芝、茚地那韦等等）。2.追踪和随访：感染管理科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确定化验结果和服用药品，配合医生进行定时监测随访，随访时间见步骤图。3.医院和相关知情人应为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人情况。4.在锐器伤处理过程中，防保科和感染管理科要为锐器伤当事人提供咨询。四、伤口评定：假如病人情况确定，则分类处理。1.病人为HBsAg(+)受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG；受伤医务人员HBsAg(-)或Anti-HBs(-)未注射疫苗二十四小时内注射HBIG并注射疫苗刺伤后6个月，十二个月监测GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc2.病人为HCV抗原(+)受伤者HCV抗原（-）3个月后取血查HCVanti肝功效3.病人为HIV抗体(+)受伤医务人员HIV抗体(-)经过评定后可立即服用预防用药并进行医学观察十二个月：刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体暴露等级（ExposureCode）评定暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它传染性物质或被其污染器械暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它传染性物质或被其污染器械否是否是其它潜在传染性物质其它潜在传染性物质不需预防性诊疗血液或含血液体不需预防性诊疗血液或含血液体暴暴露类型粘膜或可能有损伤皮肤刺、割伤皮肤只沾染完整皮肤粘膜或可能有损伤皮肤刺、割伤皮肤只沾染完整皮肤暴露量危险度不需暴露量危险度不需PEP*×量大暴露时间长量小暴露时间短量大暴露时间长量小暴露时间短高危如：伤口较深、仪器上可见血液等低危如：表皮擦伤、针刺等1级暴露2级暴露1级暴露2级暴露3级暴露2级暴露

确定HIV暴露源头严重程度（分为轻度、重度和不明）暴露源暴露源HIV情况暴露源不明HIV阳性HIV阴性暴露源不明HIV阳性HIV阴性HIVHIV暴露源等级不明无需无需PEP暴露源HIV暴露源HIV滴度高（有症状、CD4计数低）暴露源HIV滴度低（无症状、CD4计数高）HIV暴露源等级HIV暴露源等级2（重度）HIV暴露源等级1（轻度）依据暴露等级和暴露源病毒载量水平预防性用药推荐处理方案（表）表职业暴露后预防性用药处理方案暴露等级暴露源等级预防性用药推荐处理方案1１不一定使用PEP，可由职业暴露者