2-3-刘哲峰主任-结直肠癌诊疗规范

肿瘤内一科刘哲峰结直肠癌规范化诊疗一、概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌男性女性发病率(1/105)肺癌70.40胃癌49.61肝癌41.99结直肠癌32.38食管癌30.44前列腺癌9.92膀胱癌9.78胰腺癌8.24淋巴瘤7.71肾及泌尿系统7.07发病率(1/105)乳腺癌42.55肺癌36.34结直肠癌26.42胃癌22.50肝癌15.11食管癌13.64子宫颈癌12.96甲状腺癌10.09子宫体及子宫部位不明8.77卵巢癌7.952012年中国肿瘤登记年报2012中国癌症登记年报

发病率前10位恶性肿瘤男性女性死亡率(1/105)肺癌61.00肝癌37.96胃癌34.64食管癌23.29结直肠癌15.73胰腺癌7.45白血病5.00淋巴瘤4.59前列腺癌4.19脑及中枢神经系统4.19死亡率(1/105)肺癌29.77胃癌16.91肝癌13.84结直肠癌12.69乳腺癌10.24食管癌10.11胰腺癌5.75胆囊及其他3.79脑及中枢神经系统3.55白血病3.552012年中国肿瘤登记年报2012中国癌症登记年报

死亡率前10位恶性肿瘤

二、诊断结直肠癌的诊断流程（一）临床表现症状排便习惯改变大便性状改变腹痛或腹部不适腹部肿块肠梗阻相关症状贫血及全身症状（二）疾病史和家族史（2015版新增）病症史家族史（三）体格检查一般状况、全身浅表淋巴结情况腹部视诊和触诊直肠指检：有无盆底种植（2015版新增）123（四）实验室检查建议检测CA242、CA72-4（2015版删除）实验室检查血常规尿常规便常规粪便潜血生化及肝功能CEA、CA19-9肝转移患者建议检测AFP卵巢转移患者建议检测CA125（五）内窥镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查以下情况除外一般状况不佳，难以耐受急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连肛周或严重肠道感染妇女妊娠期和月经期2015版删除完全性肠梗阻放射性肠炎建议结合CT、MRI（2015版新增）或钡剂灌肠明确病灶部位。（六）影像学检查结肠钡剂灌肠气钡双重造影疑有肠梗阻的患者应谨慎B超了解患者有无复发转移方便快捷CT提供分期；发现复发；评价治疗反应；明确性质；明确来源及与周围脏器关系。可判断肿瘤位置。（2015版新增）MRI推荐直肠癌常规检查经直肠腔内超声中低位直肠癌诊断及分期的常规检查PET-CT不推荐常规使用术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。（2015版新增）（七）病理组织学检查确诊：复发或转移性CRC检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因（BRAF）（2015版新增）（八）开腹或腹腔镜探查术1．各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3．可疑出现肠穿孔。4．保守治疗无效的下消化道大出血。（九）结直肠癌的鉴别诊断淋巴瘤的鉴别（2015版新增）：淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。

主要依靠结肠镜下的活检以明确诊断。

三、病理评估

（一）早期结直肠癌癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌（pT1）（2015版新增）粘膜下层浸润深度进行测量并分级：SM1（粘膜下层浸润深度≤1mm）SM2（粘膜下层浸润深度＞1mm）（2015版新增）（二）结直肠癌的组织学类型(1)腺癌(2)粘液腺癌(3)印戒细胞癌(4)鳞癌(5)腺鳞癌(6)髓样癌(7)未分化癌(8)其它(9)癌,不能确定类型（2015版新增）（四）错配修复(MMR)蛋白建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)及Ki-67的表达情况。（2015版新增）

四、分期

（一）TNM分期原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）。cTNM是临床分期，pTNM是病理分期。前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期；前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。（二）解剖分期/预后

五、外科治疗

结直肠癌的手术治疗原则（1）全面探查，由远及近（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。（2015版新增）（3）锐性分离（4）由远及近，先处理肿瘤滋养血管。（5）“不接触”原则（6）切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。红色的部分是N1站即肠周淋巴结，蓝色的部分是中间组淋巴结N2（一）结肠癌的外科治疗1.早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除。但如具有以下情况：具有预后不良的组织学特征(分化程度差或脉管浸润)非完整切除标本破碎切缘无法评价则推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，亦推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。（一）结肠癌的外科治疗2.T2-4,N0-2,M0结肠癌首选术式——结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。侵犯周围脏器建议联合脏器整块切除。（一）结肠癌的外科治疗腹腔镜结肠切除术推荐满足如下条件由有经验的外科医师实施手术；原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；无严重影响手术的腹腔粘连；无局部进展期或晚期病变的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；保证能进行全腹腔的探查（2015版删减）（一）结肠癌的外科治疗已经梗阻的可切除结肠癌：推荐行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口远端闭合造瘘术后Ⅱ期切除支架植入术后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。（二）直肠癌的外科治疗1．早期直肠癌局部切除（T1N0M0）

经肛门切除必须满足如下要求：

侵犯肠周径＜30％（2015版删减）（1）肿瘤＜3cm；（2）切缘＞3mm；（3）活动，不固定；（4）距肛缘8cm以内；（5）仅适用于T1肿瘤；（6）高-中分化；（7）内镜下切除的息肉伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管、淋巴管或神经浸润（9）治疗前影像学检查无淋巴结肿大证据早期直肠癌局部切除局部切除后标本的固定与切缘标示（二）直肠癌的外科治疗(T2-4,N0-2,M0)直肠癌——根治性手术中上段直肠癌——低位前切除术；低位直肠癌——腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循全系膜切除术（TME）原则全系膜切除术（TME）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论直肠定义及分段ESMO指南NCCN指南直肠定义12～15cm<15cm，分上、中、下3段<12cm上段直肠：10～15cm未明确分段中段直肠：5～10cm下段直肠：<5cm（二）直肠癌的外科治疗环周切缘（CRM）阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距肿瘤≥2cm

直肠系膜远切缘距肿瘤≥5cm在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。

CRM阴性CRM阳性盆腔自主神经保留（PANP）下腹神经骨盆内脏神经

（二）直肠癌的外科治疗新辅助（术前）放化疗后推荐进行手术间隔。原版4-8周更新6-12周（二）直肠癌的外科治疗已经肠梗阻的可切除直肠癌，推荐Ⅰ期切除吻合，如估计吻合口瘘风险较高，建议行预防性肠造口Hartmann手术造瘘术后Ⅱ期切除或支架植入后II期切除

六、内科治疗

（一）结直肠癌的新辅助治疗直肠癌新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。结肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。1.直肠癌的新辅助放化疗T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。2.结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗可切除或者潜在可切除的肝、肺转移，推荐术前化疗±靶向药物治疗：化疗方案推荐FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx，或FOLFOXIRI。西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。建议治疗2-3个月，治疗后须重新评价，并考虑是否可行手术。（二）结直肠癌的辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。（二）结直肠癌的辅助治疗结直肠癌辅助治疗I期不推荐辅助治疗II期有高危因素卡培他滨/5-FU无高危因素

III期推荐辅助化疗（二）结直肠癌的辅助治疗1．I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。（二）结直肠癌的辅助治疗2．Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。（二）结直肠癌的辅助治疗Ⅱ期无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)，如为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。（二）结直肠癌的辅助治疗3．Ⅲ期结直肠癌，推荐辅助化疗。III期直肠癌术前放化疗后的辅助化疗证据不充分（二）结直肠癌的辅助治疗4．目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。5．直肠癌辅助放化疗。T3-4或N+距肛缘＜12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗Ⅳ期/复发性结直肠癌：卡培他滨5-FU/LV伊立替康奥沙利铂靶向药物：西妥昔单抗（Ras基因野生型）贝伐珠单抗（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗1．在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。2．联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(Ras基因野生型)FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗3．三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4．不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗???。（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。

七、直肠癌放射治疗

（一）放射治疗适应证1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。（1）术后病理分期为T2；（2）肿瘤最大径大于4cm；（3）肿瘤占肠周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神经侵犯或脉管瘤栓；（6）切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。（一）放射治疗适应证2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3.术后病理为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，可行术后同步放化疗。4.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4）必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术除。（一）放射治疗适应证5.Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。6.局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。（二）同步放化疗的化疗方案和顺序1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。2.未行术前放化疗的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐：同步放化疗→辅助化疗或夹心治疗：辅助化疗（1-2周期）→同步放化疗→再辅助化疗

八、结直肠癌肝转移治疗

（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移异时性肝转移结直肠癌根治术6个月以后发生的肝转移（二）结直肠癌肝转移的诊断同时性肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查PET-CT检查不作为常规推荐肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检异时性肝转移的诊断结直肠癌根治术后患者，定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查PET-CT扫描不作常规推荐（二）结直肠癌肝转移的诊断图2.直肠癌低位前切除术后肝脏可见多发低密度结节，边缘可见强化（→）直肠癌术后多发肝转移的CT表现（三）结直肠癌肝转移的治疗推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗（MDT）手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗确诊时合并肝转移者的手术治疗下列情况原发灶和转