吻合口系列-胃癌根治术后胃肠吻合技术及并发症管理

胃癌根治术后胃肠吻合技术及并发症管理幻灯顾问：中国人民解放军总医院陈凛教授鸣谢中国抗癌协会胃癌专业委员会中华医学会外科学分会胃肠外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会中国医师协会外科医师分会肿瘤外科委员会《中国实用外科杂志》《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》编写委员会《消化道重建专家共识》编写委员会Agenda吻合口并发症管理项目愿景胃癌根治术后胃肠吻合技术及并发症管理一.胃肠组织愈合机制二.吻合技术要点、陷阱与对策四.常见并发症的预防与处理五.全胃手术视频展示讨论问题吻合口并发症管理项目愿景搭建覆盖全国的并发症管理专家网络，交流手术经验，降低手术并发症，推动规范化诊疗，提升医疗质量和患者预后！调研全国消化道肿瘤诊疗数据，推动信息交流，帮助完善共识和循证依据，提升国际影响！12345胃肠组织愈合机制吻合技术要点、陷阱与对策常见并发症的预防与处理全胃手术视频展示手工吻合的创伤愈合从愈合方式比较，层层对合的Gambee

比Albert-Lembert

吻合方法更理想。对端缝合内翻缝合13术后7天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纤维细胞增殖，毛细血管及膜上皮新生，胶原蛋白的产生增加4重塑期，保持着组织间结合力，进行的组织生理性的具有收缩功能的修复愈合吻合后的初期，吻合部位的结合力是依赖于缝合线的张力缝合材料选择理想的胃肠吻合缝线材料应该能提供吻合部位组织愈合过程中所需张力，且具有较好的组织相容性，不利于细菌生长；对组织的切割力小，易于操作。针线一体的缝线胰腺组织质软而脆，针线一体组织损伤小，避免针眼瘘的发生可吸收，组织相容性好的缝合材料水解吸收，并减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响针线一体丝线穿针的针眼对胃肠道软组织损伤较大，易导致局部缺血坏死，形成吻合口溃疡或瘘选择不利用细菌定植生长的缝合线丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿，因丝线长期存留而不易愈合什么时候需要进行手工缝合？使用器械重建，当吻合口有出血点或潜在出血时，手工缝合加固可以降低吻合出血和瘘的风险组织过厚或消化道管壁水肿时使用器械重建可能出现组织裂开，需要进行手工缝合修补吻合不全或吻合口切割不完全，应进行手工缝合修补吻合器退出后，如切除圈不完整，应在相应位置缝合修补手工缝合圆形吻合器器械吻合的吻合口愈合与手工缝合相似，吻合器会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。内翻吻合类似Albert-Lembert法通过压榨组织中尚存的血运，浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜的部位的血行再生重建后开始愈合过程，延长愈合时间外翻吻合外翻部位黏膜脱落后进入愈合过程外翻吻合的浆膜层缝合是有助于自然生理的愈合过程器械吻合的创伤愈合线形吻合器器械吻合线性吻合器（Linearstapler）功能性断端吻合（functionalend-to-endanastomosis:FEEA）断端三角吻合环形吻合器（Circularstapler）环形吻合器吻合法（Circularstapler法）Overlap法side-to-side吻合法器械吻合12345胃肠组织愈合机制吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症的预防与处理手术视频展示远端胃切除后重建

BillrothIBillrothIIRoux-en-Y吻合口数量112食物径路符合生理不符合生理不符合生理残胃炎和反流性食管炎发生率高低低残胃癌发生率高低低吻合口溃疡较高低高内镜探及十二指肠乳头的可能容易较困难困难十二指肠残端瘘无高低吻合口瘘发生率高低低远端胃切除术后重建三种术式比较BillrothI技术要点远端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合）（1）十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固定；（2）胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠砧头连接、击发；（3）其后距此3-4cm处直线切割缝合器，切除胃断端浆肌层，3-0吸收线，间断缝合浆膜层（图a、b）。陷阱注意吻合口张力胃十二指肠端端吻合形成的吻合口张力小[1]。吻合口张力过大，术后吻合口瘘风险增加[2]器械吻合后必要时可进行手工缝合加固“叹息角（JammerEcke）”吻合口瘘的好发部位术中需要加固缝合BillrothI陷阱与对策残胃十二指肠应大弯侧吻合尤其是器械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角近乎直角为宜。采用28或29mm的圆形吻合器，术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生减少[3]。[1]Nardi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,etal.,FOLFOX-4regimenasfist-linechemotherapyinelderlypatientswithadvancedgastriccancer:asafetystudy[J].JChemother,2007.19(1):85-9.[2]Hoya,Y.,N.Mitsumori,andK.Yanaga,TheadvantagesanddisadvantagesofaRoux-en-Yreconstructionafteradistalgastrectomyforgastriccancer[J].SurgToday,2009.39(8):647-51.[3]Kim,K.H.,M.C.Kim,andG.J.Jung,RiskfactorsassociatedwithdelayedgastricemptyingaftersubtotalgastrectomywithBillroth-Ianastomosisusingcircularstaplerforearlygastriccancerpatients[J].JKoreanSurgSoc,2012.83(5):274-80.BillrothII技术要点远端胃切除B-Ⅱ重建（手工缝合）Braun吻合是防止输入袢综合征发生和十二指肠液的胃反流的手术操作。手工法，3-0可吸收线，Albert-Lembert缝合远端胃切除B-Ⅱ重建（器械缝合）器械吻合，闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层3-0可吸收线缝合1Braun吻合是必要的456仔细检查吻合口有无活动性出血横结肠系膜裂孔和间隙的关闭能防止内疝形成胃管应放置在吻合口下方，以便早期发现术后吻合口出血吻合口长径是小肠径的1.5-2倍为佳，防止倾倒综合征注意胃断端切线方向，避免空肠输出袢开口过高23BillrothII陷阱与对策Roux-en-Y吻合技术要点远端胃切除Roux-en-Y重建（手工缝合）胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工缝合，后壁Albert-Lembert缝合，前壁Gambee缝合远端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用与B-Ⅱ式同样处理方法，也可以残胃大弯侧与空肠侧侧吻合空肠空肠吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合Roux-en-Y吻合技术要点远端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔处理）肠系膜的间隙关闭和固定结肠后者横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固定，结肠前或后者都要关闭小肠系膜[1][1]Iannelli,A.,E.Facchiano,andJ.Gugenheim,InternalherniaafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassformorbidobesity[J].ObesSurg,2006.16(10):1265-71.Roux袢长度不宜超过50cm胃空肠吻合采用端端吻合空肠离断部位血管的处理结肠后系膜裂孔关闭Roux-en-Y吻合陷阱与对策过长：Roux潴留综合征过短：返流性残胃炎、食道炎保证胃和空肠排出在同一直线上减少胃内食物潴留机会保证吻合部肠管的血运良好同时要保证系膜无张力缝合在吻合口上方残胃上Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例约占70-80%。特点吻合口少操作简便吻合口漏风险低反流性食管炎少摄食良好，生命质量佳全胃切除Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合技术要点全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）机械吻合食管空肠时，应注意勿将空肠系膜侧的肠壁夹入Roux-en-Y吻合陷阱与对策TIPS食管空肠吻合后，空肠残端不宜保留过多术后食管空肠吻合口附近应常规放置引流12345胃肠组织愈合机制吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症的预防与处理手术视频展示吻合前检查有无活动性出血必要时缝扎粘膜下血管。吻合后仍应检查出血点前壁吻合完毕后，仔细检查有无出血点。必要时可行手工缝合预防吻合口出血。器械吻合压榨满意再吻合击发前建议等待15s，组织压榨满意后再吻合；退出吻合器后，仔细检查吻合口有无出血。吻合口出血的预防与处理解剖清楚，血管结扎充分必要时缝扎粘膜下血管。尤其是空肠，一般不需切断支配血管，因此血供较丰富。先经胃管注入去甲肾上腺素和冰盐水血红蛋白下降过快，输血内镜检查出血点，可内镜下止血夹夹闭治疗无效二次手术出现吻合口瘘禁食生长抑素加强营养抗感染引流通畅等待瘘口愈合引流不畅B超或CT引导下穿刺引流仍不改善外科引流吻合口瘘的处理术后缝合材料吻合前鼓励患者尽早开始进食，利用食物体积，扩张吻合口选择可吸收缝线，减少术后吻合口炎症发生率[1-3]。推荐3-0多股编织缝线[4]（如抗菌薇乔[3]），使用针体纤细，针形为1/2弧的小圆针，最大限度减轻缝针对周围组织的损伤。尽量选大口径吻合器。吻合前注意胃壁血供情况。若发现残胃残端血供不良，颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。吻合口狭窄的预防和处理内镜下分次球囊扩展吻合口内镜下切开吻合口狭窄处[1]少数患者需要手术多数患者可治愈机械吻合中应注意的问题1，圆形吻合器中抵钉座的荷包----

影响到出血、漏2，吻合器中心杆穿出的位置3，旋紧吻合器的松紧、时间4，吻合器击发力度、速度5，吻合后的检查

（张力、出血、切割完全）12345胃肠组织愈合机制吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症的预防与处理手术视频展示全胃切除—食道下端荷包

全胃切除---空肠20CM切断全胃切除---空肠近段与远端侧侧吻合(50CM)全