围手术期纤维蛋白胶的合理应用

围手术期纤维蛋白胶的合理应用纤维蛋白胶（又称：纤维蛋白封堵剂，纤维蛋白凝胶，纤维组织黏合剂）是目前备受注目的一种凝血产品，在欧洲自20世纪70年代商业上便允许制备纤维蛋白胶，而在美国直到1998年才通过美国食品与药品管理局认证。目前其已在许多领域使用，如显微外科、心血管外科、神经外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科和妇科等。它包含三种主要成分：凝血酶、氯化钙和纤维蛋白原；通常还包括一些次要成分：因子ⅩⅢ和抗纤溶制剂。纤维蛋白胶的凝血功能和黏附特性已被普遍认可，还在一定程度上对伤口愈合有效。（一）围手术期应用适应证纤维蛋白胶是较理想的局部止血剂或黏合剂。它无组织毒性，几秒钟到几分钟内即可黏合，几天到几个星期内逐渐吸收，有促进局部组织生长和修复作用。1.内镜手术手术医师可以将纤维蛋白胶通过长的导管（例如引流管）或内镜送至需要处理的组织处（该处难以触及或最大限度地降低侵入性损伤）。但是许多高黏度的产品很难通过长的管道。2.心血管外科在心血管手术中，纤维蛋白胶的作用包括：①止血作用和封闭作用，主要用于手术中对组织的修补，如有报道可用于治疗左心室壁破裂的修补；②吻合作用，在血管手术的吻合操作中可减少或取代缝合术的应用；③其他作用，如可能减少复发性细菌性心内膜炎的发生等。3.颜面部手术纤维蛋白胶的应用减少了在颜面部手术引流和弹力绷带的应用，促进了止血和皮肤移植物存活，减少血液丢失，尤其是抗凝患者和术前凝血功能紊乱的患者，还可能实现角膜和结膜手术的免缝合，并有利于软骨骨折的固定。4.神经外科纤维蛋白胶的组织黏合效应在神经外科手术中尤其显著，因为脑脊液不能形成凝固物，纤维蛋白胶可提供防水的黏合效果。因此在这种非凝固环境中往往在纤维蛋白胶里加入抗纤溶剂，使黏合效果更显著。有研究显示脑脊液对纤维蛋白胶无不良效应，纤维蛋白胶在脑脊液中性质稳定。从止血的目的来看，纤维蛋白胶可安全和成功地用于静脉出血的止血。主要应用在硬膜外腔、脊椎静脉丛和海绵窦中，但注意一旦注射到岩上窦时会导致脑干静脉的闭塞。另外，有人研究31名实施枕下外侧颅骨切除术的患者，应用异体纤维蛋白胶与自身骨碎片来诱导枕骨再生，发现其中81%患者的再生效果较佳，其中45%患者枕骨几乎完全再生；他们认为如果在纤维蛋白胶内添加生长因子可得到更满意的临床效果。5.泌尿外科用于肾实质及前列腺等手术的创面止血，也可应用于输尿管的吻合，预防吻合口瘘。一项对无管化经皮肾镜取石术患者的回顾性研究，发现应用纤维蛋白胶可减少患者的镇痛剂用量，缩短住院时间。但仍需随机对照试验来评价纤维蛋白胶的临床效果。6.妇科有助于解决手术粘连的问题，因为它可以很好地封闭血管残端，消除潜在的无效腔和组织粘连，这些功能可以有效地减少积液形成。如果纤维蛋白胶充分聚合后，可使组织表面相互紧贴，而覆盖在组织表面的纤维蛋白胶平滑且无黏性，可有效预防粘连形成。其他方面包括联合应用血小板和胶原蛋白浆可关闭宫腔镜手术的穿刺点，在外阴－阴道重建中，可利用带有纤维蛋白胶的皮肤移植物来促进移植物的存活，以及手术中快速止血。7.腹部外科纤维蛋白胶已广泛应用于腹部外科手术，目前关于纤维蛋白胶应用的文献主要涉及以下几个方面：①在腹腔镜下行疝气修补术时用于固定补片和避免补片的粘连；②预防或治疗肠吻合口瘘；③防止胰液的漏出以及消除胰腺切除术后所形成的胰瘘；④在肝切除术中减少出血和胆汁漏出。8.骨科骨科对纤维蛋白胶的研究集中在新骨骼和软骨的再生、止血和抗生素的缓释作用。在一项包含165例全膝关节成形术的研究中，发现手术结束时应用纤维蛋白胶和血小板胶组术后血红蛋白含量明显高于对照组，输血量、伤口渗出和伤口愈合障碍及住院时间均较对照组减少。随后还发现，纤维蛋白胶和血小板胶组患者术后关节活动范围较对照组大，而关节纤维化的发生率明显低于对照组。因而认为在全膝关节成形术结束时使用纤维蛋白胶和血小板胶可有效减少异体血输注量及术后并发症的发生。9.血友病与凝血功能障碍这类患者在口腔手术、拔牙手术、矫形手术、侵入性检查等操作中应用纤维蛋白胶，止血疗效确切，而且能减少术前凝血因子浓缩剂的用量。其中牙科手术是血友病患者应用纤维蛋白胶最常见的情况。10.其他纤维蛋白胶作为封闭剂和黏合剂在眼科各种手术中的应用包括替代缝合、组织或装置固定、组织或缝线封闭、组织工程学及药物缓释作用等。在肛瘘闭合术中应用纤维蛋白胶不但安全简便、患者不适感轻，而且减少并发症的发生。对于皮肤移植，纤维蛋白胶可以改善其效果，尤其是移植较为困难的部位，可以提高皮肤移植的存活率。在胸科手术中，纤维蛋白胶的应用主要包括预防肺切除术后漏气、支气管－食管瘘－胸膜瘘、封闭支气管残端等。除了作为止血剂或黏附剂，纤维蛋白胶还可以作为生物降解的支架，可将药品、其他治疗制剂甚至细胞填充其中，一起应用。目前处于试验阶段的还有将纤维蛋白胶作为载体，输送抗体、干细胞、自体软骨、或用于磷酸钙生物陶瓷颗粒的骨重建等。（二）剂量和用法所需剂量应根据手术创面的大小而异。市售的纤维蛋白胶通常为冻干制剂或冻凝制剂。冻干制剂通常储存在2～8℃冷藏箱内，在重新组合前加温到室温。这些组分重新组合后在室温可以存放24小时。冻凝制剂储存在－18℃，用前解冻。纤维蛋白胶采用双注射器法直接注射在伤口上，使各种组分到达组织前同时混匀。一些临床医师选择有开关的注射设备以更好控制成分的比例。大多数纤维蛋白胶制造商推荐应用一种专门的喷雾器，使各种成分更好的混合并产生均质、精细的纤维蛋白胶喷雾或气雾。（三）不良反应目前从人血浆中提取的纤维蛋白原辅以牛凝血酶制成的纤维蛋白胶，其浓度多能达到止血要求。但是单纯采用异体血浆获得的纤维蛋白原未经病毒灭活处理，有输血传播疾病的风险。而牛凝血酶为异种蛋白可引起异种免疫反应，主要症状包括过